创伤性脊髓损伤患者围手术期临床路径的构建

摘要

目的：　　 构建合理的以项目时间为框架的标准住院流程即创伤性脊髓损伤患者围手术期临床路径。引导医务人员根据标准的临床医疗护理的顺序开展工作，规范医疗护理行为，减少资源浪费，保证医疗质量。同时制定相应的护理方案，可使护理人员为患者提供及时、规范的护理措施，以减少患者围手术期并发症的发生，促进患者康复。该临床路径的构建最终为医疗质量的持续改进提供参考依据。　　 方法：　　 1、在文献回顾(查阅中国知网、维普数据库、Pubmed、Spring、Science、EBSCO等数据库中大量相关文献)、病历回顾(回顾骨科2009年1月至2010年7月诊断为创伤性脊髓损伤患者相关信息)并以循证医学为基础结合临床资深专家意见和建议制定创伤性脊髓损伤患者围手术期临床路径及各项护理方案草案。　　 2、根据相关的指导思想和原则，采用特尔斐专家咨询法(Delphi法)，通过对专家的意见征询，对入路径标准、出院标准、路径实施效果评价指标、该临床路径内容及各项护理方案内容等进行一致性意见。最终确定切实可行的创伤性脊髓损伤患者围手术期临床路径和七个护理方案。　　 3、采用前瞻性随机对照试验的方法对该临床路径效果进行验证。把2011年6月至2011年12月期间在上海两所三级综合性医院骨脊柱科和骨创伤科诊断为创伤性脊髓损伤并行减压内固定手术的患者作为研究对象，根据住院号的单双号按照入院时住院号的奇偶数随机将患者分为两组，住院号是奇数的患者为常规医疗护理组，住院号是偶数的患者进入临床路径组；把前期回顾2009年1月至2010年7月的所有病例随机抽取30％作为历史对照组；将三组患者的基本情况、住院时间、术前等待天数、住院费用及医疗质量等信息进行比较；同时对临床路径实施组和传统医疗护理组的患者满意度和健康知识掌握程度进行比较。使用统计软件SPSS16.0对收集数据进行处理与分析，对患者基本情况使用描述性分析，对效果评价的单因素指标符合方差分析的条件时，使用方差分析；当不符合方差分析的条件时，使用非参数检验。对于率或构成比的比较使用卡方检验。使用Topsis法对效果评价的多指标分析进行综合评价。显著性检验水准a=0.05。　　 结果：　　 1、通过文献回顾、病历回顾以循证为基础制定了以项目-时间为框架的科学、合理的创伤性脊髓损伤患者围手术期临床路径和相关的护理方案。　　 2、通过Delphi法，集专家集体智慧，对咨询内容各条目进行筛选、判断，最终确定标准住院时间为10天，术前住院时间4天，术后康复时间为6天的临床路径标准住院流程及7个相关护理方粟。　　 3、采用前瞻性随机对照试验的方法检验该临床路径实施效果。通过单指标效果分析，临床路径组和对照组患者之间在住院天数，术前等待天数及住院费用方面差异无统计学意义(P<0.05)，但是从样本均数比较可见路径组较传统组和历史组术前住院天数分别缩短0.39天和1.71天；住院天数分别缩短0.22天和4.91天；住院费用分别减少4080元和4857元。通过Topsis法对三组的多个指标综合分析，临床路径组优于传统医疗护理组和历史对照组。　　 4、患者满意度评价分析，临床路径组与传统医疗护理组总体差异无统计学意义。一些单项目比较差异有统计学意义，如患者对护士的沟通能力评价、术前等待时间、医疗辅助科室的满意度、对健康教育的满意程度、手术前后注意事项的介绍、检查是否及时的满意度、手术后疼痛处理满意程度以及出院后康复指导等方面优于传统医疗护理组(P<0.05)。　　 5、健康知识掌握程度分析，临床路径组与对照组总体差异无统计学意义，康复知识掌握程度的某些方面，如对饮食及营养的重要性、压疮预防的重要性及处理、尿路感染的预防方法、术前呼吸训练的重要性等方面的知识掌握程度差异均有统计学意义(P<0.05)，对术后深呼吸、咳簌的要点与重要性、疼痛的汇报和缓解方法、出院后各种并发症预防的方法与重要性等，路径组患者掌握程度显著优于传统对照组(P<0.01)。　　 6、两组患者在褥疮、尿路感染、肺部感染、切口感染、脊髓再损伤、便秘和腹胀、下肢静脉血栓等并发症发生率方面无差异。　　 7、对该临床路径实施中的变异进行详细的分析，变异原因有疾病本身、合并症(高血压、糖尿病)以及节假日影响患者按照路径程序进行。　　 结论：　　 本课题在病历回顾、文献回顾，并以循证为基础构建了标准住院时间为10天，术前住院时间4天，术后康复时间6天的创伤性SCI围手术期临床路径及7项护理方案；采用Delphi法进行两轮专家咨询对本路径和护理方案进行修订，并进一步完善，使其更具有科学性、可行性和实用性；通过前瞻性的随机对照试验对本路径效果进行验证，临床路径的实施使SCI患者围手术期平均住院时间较以往缩短4.91天、较同期对照组缩短0.22天；平均住院费用较以往减少4857元、较同期对照减少4080元；本路径的实施保证了医疗质量，并且保持在较优水平。提高SCI患者围手术期的满意程度以及健康知识掌握程度。