某省病历管理现状及相关法律问题研究

摘要

目的：
　　了解某省医疗机构病历管理现状，探讨病历管理过程中的几个法律问题，提出对策和建议，希望借此可以提高某省医务人员的病历管理意识和法律意识，并为进一步提高某省病历管理水平提供依据，为其他医疗机构的病历管理提供借鉴。
　　方法：
　　本研究综合采用了现况研究法、文献分析法和专家访谈法等多种研究方法，对某省医疗机构病历管理现状进行了调查并评价，并根据病历管理现状对当前病历管理过程中存在的法律问题进行探讨。
　　结果：
　　⑴病案室设置情况：20.6％病案室为独立科室，79.4%属于二级科室。⑵病案室工作人员配置情况：性别：男:女为1:3.27。职称：主要是中级和初级职称。专业：以护理、临床专业居多。学历：以大专、本科为主。⑶各医院病历管理基本概况：①医疗机构对病历管理的重视程度：仅17.6%的医院对病历管理非常重视，44.1%重视程度一般，29.4%重视程度不足，8.8%很不重视；②各医院病历管理相关指标：35.3%的医院甲级病案率≥90%；14.7%的医院出院病历按期归档率≥90%；5.9%的医院病案返修率<2%；③病历信息化管理情况：70.6%的医院使用电子病历，所有医院均无无纸化病历管理、病案条形码管理和病案追踪系统；④各医院病历复印内容：82.4%的医院仅复印客观病历、2.9%的医院复印全套病历、14.7%的医院有时复印客观病历有时复印全套病历；⑤各医院病历封存要求：各医院对封存主体、封存载体、封存期限有不同要求。⑷医护人员对病历管理的认识情况：①医护人员对病历管理重点环节的认识：大多数认为病历书写、病历保管、病历复印、病历封存、病历利用等是病历管理重点环节；②医护人员对病历管理相关知识的知晓情况：医护人员对《医疗机构病历管理规定（2013版）》等法律法规知晓率为22.2%。③医护人员对病历所有权归属的认识：对门诊病历所有权、住院病历所有权归属认识各不相同；④医护人员对病历书写主要共性问题的认识：主要包括未履行书面的知情同意手续或知情同意书填写不全、环节质量监控不到位、医护签名不及时或漏填、医护记录不一致等；⑤医护人员对病历保管主要共性问题的认识：主要包括病历资料不及时归档、病历资料被偷盗抢、借阅遗失、遗弃损毁、保管转移；⑥医护人员对瑕疵病历及其法律效力的认识：对何为瑕疵病历有所了解，但对其法律效力不清楚；⑦医护人员对病历书写如何体现患者知情同意权的认识：对告知义务均了解，但对告知对象、告知时间、告知内容、告知方式等了解都非常片面。
　　结论：
　　通过对某省医疗机构病案管理现状调查发现，当前医疗机构的病历管理已远远不能适应当前医疗技术的迅猛发展，病历管理模式混乱，专职管理人员匮乏，书写质量不高、医护人员法律意识和自我保护意识淡漠。病历管理存在以下法律问题：①病历所有权归属不明确；②病历书写存在法律隐患；③病历保管遗失；④病历复印内容含糊；⑤病历封存的主体、病历封存的载体和病历封存的时间皆存在争议；⑥瑕疵病历使用问题；⑦医护人员告知义务不能通过病历较好体现。本研究通过对某省医疗机构病案管理现状以及病历管理中存在的法律问题进行分析，对目前立法空白或立法存在矛盾的相关法律问题提出意见和看法，并指出病历管理的重点环节应如何加强病历管理，规避医患矛盾，具有一定的理论意义和实用价值。

目录

声明

1前言

1.1研究背景

1.2研究目的

1.3研究内容

2资料与方法

2.1 资料来源

2.2研究方法

2.3研究技术路线

2.4质量控制

3结果与分析

3.1各医院病案室的设置

3.2各医院病案室工作人员基本概况

3.3各医院病历管理基本概况

3.4医护人员对病历管理的认识情况

4讨论

4.1某省医疗机构病历管理现状

4.2当前病历管理过程中相关法律问题

5结论与建议

5.1进一步完善我国医疗卫生法律法规体系

5.2增强医护人员的法律意识

5.3提升病历书写质量

5.4提高病历档案管理水平

5.5医护人员应及时充分履行告知义务

5.6制订并落实系列病历管理的安全措施

5.7加强对病历保管的环节监控

6小结

参考文献

附件

附录

致谢

综述:我国电子病历的发展现状和展望