超声多普勒评价小儿急性肺炎的肺动脉压力及右心功能

摘要

目的：小儿肺炎是儿科常见病、多发病，也是我国小儿死亡的主要原因。系由不同病原体和其它各种因素所致的肺部炎症，其临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音为主要表现，胸部X片检查可见双肺纹理增多、增粗，边缘模糊，局部可见片状阴影。按照世界卫生组织(WHO)对小儿肺炎的定义(肺炎是一种发热性疾病伴有无其它明显原因所致的呼吸增快、吸气性凹陷等征象)，根据有无吸气性凹陷及口鼻唇周青紫等征象将肺炎分为轻症和重症。肺炎时由于炎症，一方面肺泡壁增厚，弥散阻力增加，另一方面，支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留，使小儿原已相对狭窄的管腔变得更窄，其结果导致通气和换气功能严重障碍，机体缺氧与二氧化碳潴留。病变进展时，肺小动脉持续收缩，肺血管重组，肺血管阻力升高，从而肺动脉压力升高。国外研究发现随着肺炎的加重，小儿肺动脉高压的发生率也随之升高，严重者待肺炎治愈后肺动脉压力仍处于较高水平，提示肺炎患儿肺动脉压力改变与预后有关，影响到患儿的生活质量。严重持续的肺动脉高压可能导致患儿右心衰竭甚至死亡，但目前对于急性肺炎患儿肺动脉压力改变可否引起右心衰尚存在争议。目前国内尚无小儿急性肺炎肺动脉压力改变及右心功能的研究报告。 常用于评价肺动脉压力的方法有右心导管法、超声多普勒、心电图和X线法等，右心导管法测值准确直接，被誉为金标准，但系有创性测量方法，价格昂贵，临床上难以广泛应用：心电图根据P波来判定肺动脉压力的高低，只能定性不能定量；X线检查根据心影肺动脉段的内径来估测肺动脉压力，特异性好，但敏感性差，漏诊率较高。超声多普勒是目前公认的比较实用而且无创性测量肺动脉压力的方法，且和心导管比较相关性很好(r=0.93)，其方法是通过肺动脉瓣和三尖瓣反流压差以及肺动脉频谱分析法来评价肺动脉压力，方法简单，可重复性强。 本研究的目的主要通过测量正常小儿和急性肺炎小儿(2个月-3岁)肺动脉压力和右心功能，比较急性肺炎小儿与正常小儿的肺动脉压力，重症肺炎小儿与轻症肺炎小儿的肺动脉压力，评价小儿肺炎肺动脉压力对右心功能的影响以及探讨影响肺动脉压力的相关因素，从而为临床诊断和治疗提供依据。 材料和方法： 1、研究对象：分为研究组及正常对照组。 研究组：2006年9月至2008年2月在海南省人民医院诊治的门诊和住院肺炎患儿，符合诸福棠实用儿科学小儿急性肺炎诊断标准，临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿罗音，胸部X片检查可见双肺纹理增多、增粗，边缘模糊，局部可见片状阴影，病程<1个月。患儿均为出生时足月正常体重，排除其它引起肺高压的心肺疾病、结缔组织疾病等，如先天性心脏病及风湿性心脏病等各种心脏疾病、门静脉高压、HIV感染、高血压、肝肾疾病、肺静脉或毛细血管病变、左心疾病及免疫系统疾病等，排除重度三尖瓣和二尖瓣反流的患儿。研究组共30例，其中男21例，女9例，男女比例1∶0.4，年龄2个月-3岁，平均年龄13±11个月。根据有无吸气性凹陷及口鼻唇周青紫等征象将肺炎分为轻症和重症。30例急性肺炎小儿，重症肺炎10例，轻症肺炎20例。10例重症肺炎患儿，男6例，女4例，男女比例1∶0.6，年龄2个月-3岁，平均年龄12±10个月。20例轻症肺炎患儿，男15例，女5例，男女比例1∶0.3，年龄2个月-3岁，平均年龄14±9个月。 对照组：无肺炎健康儿童，排除其他引起肺高压的心肺等器官系统疾病。 根据预实验计算样本量，对照组为14例，研究组为20例既可，因此本研究样本量设为研究组和对照组各30例。研究对象采用单盲法进行检查，研究组及正常对照组、重症与轻症肺炎患儿性别、年龄均具有可比性。 2.方法： 2.1血气分析。 2.2超声多普勒检查肺动脉压力及右心功能。 3.统计学分析：采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学处理，计量资料均采用均数±标准差[x±s]表示。两组资料间的比较采用T检验，多组资料间和同组多个时点资料间比较，方差齐者，采用One-Way ANOVA分析，组间两两比较采用LSD法；方差不齐者，采用Kruskal-Wallis分析，组间两两比较采用Mann-Whitney法。研究组和对照组的肺动脉高压检出率采用X2检验进行分析，对有相关趋势的变量采用Pearson相关分析。以α=0.05(two tailed)作为检验水准，P<0.05为差异有显著意义。 结果： 1.超声多普勒检查正常小儿及肺炎患儿肺动脉压力及右心功能： 60例研究对象，40例检测到三尖瓣反流(40/60，67％)，其中肺炎组22例，对照组18例。通过检测三尖瓣反流(TR)及肺动脉血流加速时间(AT)、右室射血时间(RVET)来评价肺动脉压力，检测三尖瓣反流速度(TRV)及右室流出道时间速度积分(RVOTVIT)来评价肺血管阻力(PVR)，因此实际研究对象40例，其中肺炎组22例，对照组18例。 2.小儿急性肺炎肺动脉压力检测的相关性分析。 3.正常儿童与肺炎患儿肺动脉压力比较22例肺炎患儿，5例肺动脉高压(5/22，22％)，18例正常小儿，1例肺动脉高压(1/18，5％)，与对照组比较，研究组肺动脉高压发生率较高，但经x2检验，差异无显著性(x2=2.290，P>0.05)。 4.轻症肺炎与重症肺炎患儿肺动脉压力比较22例肺炎患儿，轻症肺炎14例，1例肺动脉高压(1/14，7％)，重症肺炎8例，4例肺动脉高压(4/8，50％)，18例正常小儿，1例肺动脉高压(1/18，5％)。经x2检验，差异有显著性(x2=9.632，P<0.05)。两两之间的x2检验，重症肺炎与轻症肺炎组(x2=5.324，P<0.05)、重症肺炎与对照组比较(x2=7.043，P<0.05)均有统计学意义，轻症组与对照组比较均无统计学意义(x2=0.034，P>0.05)。 重症肺炎组肺动脉压力平均为36.25±15.13 mmHg，轻症肺炎组肺动脉压力平均为23.71±5.20 mmHg，对照组肺动脉压力平均为20.22±6.55 mmHg。重症肺炎肺血管阻力平均为2.30±O.84WU，轻症肺炎肺血管阻力平均为2.18±0.39WU，对照组的肺血管阻力平均为1.88±0.37WU。重症肺炎组肺动脉瓣血流加速时间56.00±12.65ms，轻症肺炎组65.25±13.23ms，对照组71.83±17.69ms。轻症肺炎组肺动脉压力、肺血管阻力高于对照组，肺动脉瓣血流加速时间AT及射血时间RVET较对照组缩短，重症肺炎组肺动脉压力、肺血管阻力高于轻症肺炎组，肺动脉瓣血流加速时间AT较轻症肺炎组缩短，经方差分析，重症肺炎组、轻症肺炎组、对照组肺动脉压力和肺血管阻力及加速时间、射血时间均有统计学意义(F分别为9.946、13.949，4.062，5.320，P<0.05)，肺动脉压力两两之间的q检验，重症肺炎与轻症肺炎组、对照组比较有统计学意义(q分别为3.07和4.15，P<0.05)，轻症组与对照组比较均无统计学意义(q=1.07，P>0.05)。肺血管阻力两两之间的q检验，重症肺炎与轻症肺炎组、对照组比较有统计学意义(q分别为3.41和5.6，P<0.05)，轻症组与对照组比较均无统计学意义(q=1.72，P>0.05)。 5.正常儿童与肺炎患儿右心功能比较肺炎组与对照组比较，右心Tei指数(分别为0.25±0.25，0.26±0.12)增加，右室射血分数[分别为61.53±12.88(％)，64.10±12.62(％)]降低，经统计学处理，差异无显著性(P>0.05)。 结论：(1)超声多普勒三尖瓣反流压差测定法是评价肺动脉压力的简便、直观的测量方法。(2)肺动脉压力与肺血管阻力呈正相关，与氧分压(PO2)及血氧饱合度(SaO2)呈负相关。(3)肺炎患儿的肺动脉压力、肺血管阻力较正常小儿升高，肺动脉瓣血流加速时间AT缩短，肺动脉高压发生率明显增加。重症肺炎尤其明显。(4)肺炎患儿右心功能无明显改变，重症肺炎组右心Tei指数、右室射血分数无明显下降。(5)肺炎合并“心衰”患儿右室射血分数正常。

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前言

材料及方法

结果

讨论

结论

附图

附表

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综述 正常新生儿肺动脉压力的特点和主要评估的方法

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