Coload并用麻黄碱、甲氧明和体位干预对腰硬联合麻醉下剖宫产母婴的影响

摘要

目的:
　　 通过观察在coload下体位干预、麻黄碱或甲氧明对纠正腰硬联合麻醉下剖宫产时低血压的效果及对胎儿的影响，寻找安全有效的防治低血压的方法。
　　 方法:
　　 一般资料:择期剖宫产手术产妇90例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄25～35岁，体重65～85kg，身高155～170cm，孕37～41周单胎头位初产妇，心肺功能无异常，无糖尿病或者妊娠期糖尿病，无精神、神经病史，无其他产科并发症(如前置胎盘、胎盘早剥等)，无胎儿先天畸形，无椎管内麻醉禁忌症。用抽签法随机分为三组，即麻黄碱组(E组)，甲氧明组(M组)，体位组(T组)，每组30例。
　　 麻醉方法术前均禁食禁饮6h，常规术前不使用阿托品、鲁米那钠等术前药物，患者入室后平静后监测心电图、血压、心率、血氧饱和度。在上肢建立通畅的静脉通路，在麻醉诱导前维持滴入，在蛛网膜下腔开始注入局麻药的同时以20ml/min快速输注乳酸林格氏液，胎儿娩出后停止快速输液。患者取右侧卧位，选取L3.4间隙进行腰硬联合穿刺，见脑脊液流出蛛网膜下腔注入0.5％等比重罗哌卡因(1％罗哌卡因+等体生理盐水)，根据产妇身高选择用量，155～160cm者用2.2ml，161～165cm者用2.4ml，166～170cm者用2.6ml。腰麻针针孔方向头向，注药速度0.2ml/s，注药完成后退出腰麻针，再经硬膜外腔头向置管，留管3.5cm，恢复平卧位，根据实验要求，调整患者体位，手术中根据麻醉平面酌情硬膜外追加2％利多卡因，调控最高麻醉阻滞平面达T6-T8范围内。三组均于麻醉完成后采取剖宫产常规体位左倾斜位即手术床左倾斜20-30°，低血压的标准为收缩压低于100mmHg或者较基础值低于20％。coload+麻黄碱组(E组):麻黄碱组在推注局麻药后立即推注麻黄碱10mg，如果出现低血压，立即采取助手将子宫向左侧推移，如仍未能纠正低血压，再次间断推注麻黄碱10mg;coload+甲氧明组(M组):甲氧明组在推注局麻药后立即推注甲氧明2mg，如果出现低血压，立即采取助手将子宫向左侧推移，如仍未能纠正低血压，再次间断推注甲氧明2mg;coload+体位组(T组):体位干预组在麻醉做好后无论产妇是否出现低血压都应立即采取助手将子宫向左侧推移，出现低血压情况间断给予麻黄碱10mg纠正。如出现产妇心率＜60次/min，三组均静脉注射阿托品0.3-0.5mg。
　　 三组患者均于术中给予面罩持续吸氧，分别于麻醉前(T0)、脊麻后1分钟(T1)、脊麻后2分钟(T2)、脊麻后3分钟(T3)、脊麻后5分钟(T4)、脊麻后10分钟(T5)，脊麻后15分钟(T6)，脊麻后20分钟(T7)，记录血压，心率。胎儿娩出后立即用两把止血钳夹住近胎儿端的一段脐带，用肝素化的注射器抽取脐动脉血1ml，测定PH，BE值。记录新生儿娩出后的1分钟、5分钟时Aparg评分和麻醉开始至胎儿娩出时间。观察最高感觉阻滞平面，高于T6者排除实验;应用改良Bromage评分法评定下肢阻滞情况;评价疼痛程度;肌肉松弛程度和牵拉反应程度;术中恶心、呕吐、体位干预、低血压和使用升压药的次数。
　　 结果:
　　 三组年龄、身高、体重比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 三组血压、心率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 三组中PH、1分钟，5分钟新生几Aparg评分和麻醉开始至胎儿娩出时间(IDI)之间的比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但各组BE之间比较有明显差异(P＜0.05)。
　　 三组之间改良Bromage评分、疼痛程度、肌松质量和牵拉反应程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　 三组恶心、呕吐比较无明显差异(P＞0.05)，低血压的发生率和继续追加升压药物的使用次数有明显差异(P＜0.05)。
　　 结论:
　　 在择期剖宫产术中，适量等比重的罗哌卡因的腰硬联合麻醉并用即时扩容(coload)，体位干预能够明显降低低血压的发生率，但不能完全消除低血压的发生，必要时还需要合理使用升压药物来稳定循环。