农村卫生服务人际连续性现状与对策研究

摘要

目的:
　　人际连续性是衡量卫生服务连续性、协调性的重要维度之一，目前国内关于卫生服务人际连续性的实证研究十分薄弱。本研究的目的在于分析农村卫生服务人际连续性特征及其影响因素，找出阻碍人际连续性实现的因素。在此基础上结合地区卫生条件、医改措施和政策导向，提出农村基层卫生服务人际连续性改进的建议。
　　方法:
　　1.文献分析法
　　通过万方、中国知网、PubMed、Google Scholar等数据库资源查询中英文文献；分析卫生服务人际连续性及相关主题的概念，查找并筛选研究指标，总结研究方法，梳理卫生服务连续性及相关研究现状。
　　2.问卷调查和访谈法
　　对样本地区农村居民进行入户调查，最终回收有效问卷1177份。对乡村医生、乡镇卫生院院长、卫生行政和医保部门负责人进行深入访谈，了解基层卫生服务提供者的服务理念与行为，与卫生服务人际连续性有关的关键事件。
　　3.关键信息提取
　　本研究中调查对象就诊经历的获取方式为机构记录提取而非问卷调查，为此，从县新农合系统提取样本乡镇报销（门诊和住院）记录，从县级医院提取门诊日志，构建农村居民就诊流向数据库。并在相关机构提取政策文件资料。
　　4.统计学方法
　　计量资料描述用(?x?s)，采用中位数、率分别对等级资料和分类资料进行描述，计量资料组间比较采用方差分析，分类资料的比较用卡方分析，等级资料的组间比较采用非参数检验。显著性水平α为0.05，数据分析操作使用Excel2007和SPSS13.0完成。
　　结果:
　　1.首诊医疗机构和就诊习惯
　　农村居民首诊医疗机构为村卫生室的比例最高（53.4％），其次分别是县级医院（19.54%）、乡镇卫生院（16.23%）、市级及以上医院（6.54%）和其他医疗机构（4.25%）。不同地区、年龄、收入来源和是否患有慢性病的人群首诊医疗机构分布具有显著性差异（均P<0.05）。影响农村居民选择首诊机构的因素依次是“交通方便程度”、“疾病严重程度”、“医疗机构诊疗水平”、“是否有熟悉的医生”、“自费医疗费用”、“服务态度”、“报销比例”和“有无家人陪护”。28.55%患者在就诊时携带就诊资料，44.6%会主动告知医生之前就诊经历。
　　2.人际连续性建立和维持
　　70.52%的被调查者（830/1177）表示自己有一位熟悉、信任的医生（Usual doctor），830人中，多数居民（62.8%）与Usual doctor纵向连续度在10年以上；文化程度、地区、是否慢病为是否有Usual doctor的影响因素（均P<0.05）。居民报告Usual doctor的执业机构分布依次是村卫生室（72.77%）、乡镇卫生院（13.25%）、县级医院（6.43%）、私人诊所（4.22%）和其他（3.13%）。不同地区、性别、婚姻状况和是否慢性的农村居民的Usual doctor执业机构分布不同，差异具有显著性（均P<0.05）。
　　3.卫生服务利用和最常去机构
　　经过与村民就诊流向数据库的匹配，1177位被调查者中有507位有就诊经历，人均就诊6次；其中就诊3次以上的患者376名；地区、年龄、是否慢病、健康状况是卫生服务利用（用就诊次数表示）的影响因素（均P<0.05）。最常去医疗机构为村卫生室的患者最多（41.54%）；其次分别为县级医疗机构（33.46%）、乡镇卫生院（20.40%）；市级及以上医院（4.60%），最常去机构与调查对象报告的首诊机构分布存在显著性差异（P<0.001），不同地区、年龄组和收入来源的人群最常去机构的分布具有显著性差异（均P<0.05）。
　　4.基于就诊经历的人际连续性各维度
　　卫生服务人际连续性紧密度、分散度和顺序度分别用UPC、COC和Secon表示，其取值的中位数分别为0.75、0.60和0.71；人际连续性顺序度低于紧密度（P<0.001），有109名调查对象人际连续性紧密度、分散度和顺序度的取值均为1.00。地区是基层卫生服务人际连续性各维度的影响因素（均P<0.001）。人际连续性顺序度随就诊次数增大呈提高趋势，紧密度和分散度无显著变化。
　　5.基层卫生服务提供者行为和地区卫生政策分析
　　基层卫生服务提供者尤其乡村医生对多数服务对象比较熟悉，在服务提供中注重人际连续性的维持与利用。样本地区对卫生服务人际连续性有影响的卫生政策和医改措施有分级诊疗、协作医疗、城乡居民医保统筹和村级门诊统筹，这些改革举措会从不同方向影响基层卫生服务提供者和需求方的行为，从而进一步影响卫生服务的人际连续性。
　　结论:相比较于村卫生室和县级医院，农村居民对乡镇卫生院信任程度低，在实际就诊行为中，对基层卫生服务的利用仍显得不够充分。农村居民建立医患人际联系的对象主要为基层卫生服务提供者，尤其是乡村医生，且人际连续性持续时间较长，但质量有限。按照紧密度、分散度和顺序度衡量的卫生服务人际连续性处于较高水平，但透过这些维度反映的农村居民就诊流程和习惯仍需进一步提高。源于地区间存在的经济社会发展水平、卫生条件和医改措施的不同，地区间卫生服务人际连续性差异明显；福建省农村居民卫生服务人际连续性紧密度、分散度和顺序度最高，青海省人际连续性持久度最高，而河南省农村居民与基层卫生服务提供者的联系最为紧密。应在总结样本地区有效实践的基础上，提出有针对性的提高基层卫生服务人际连续性的建议和举措，例如推行协作医疗促进患者下转和康复服务在基层，实行门诊统筹政策增加居民对基层卫生服务的利用。

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中文摘要

英文摘要

1 前 言

1.1研究背景和意义

1.2人际连续性的概念和研究指标

2 资料来源、研究内容与方法

2.1资料来源

2.2 研究内容

2.3研究方法

2.4本研究的技术路线

3 结果和分析

3.1一般情况

3.2农村居民寻求卫生服务行为与习惯

3.3 基于问卷调查的“Usual doctor” 情况和纵向连续度

3.4 基于就诊经历的卫生服务人际连续性各维度分析

3.5 基层卫生服务提供方对人际连续性的影响

3.6 政府和医保部门对供需双方行为及人际连续性的影响

4 讨论

4.1 东中西部农村地区呈现不同的经济、人口状况和卫生条件，政策的制定需充分顾及地区特点与现实

4.2农村居民对乡镇卫生院的信任和服务利用程度不理想；需要采取针对性措施提高其对乡镇卫生院的信任，促进合理就诊流向

4.3 农村居民与基层卫生服务提供者建立了人际联系但连续性的质量不高；基层卫生服务需要转变理念和行为，促进医患人际连续性

4.4通过连续性指标反映的人际连续性处于较高水平，但农村居民卫生服务利用习惯有待进一步提高；应当利用农村基层卫生服务供需方的人际联系，提高其健康素养

5本研究的创新与不足

致谢

参考文献

附件1 攻读学位期间发表论文目录

附件2 农村居民调查问卷

附件3 乡村医生访谈提纲

附件4 县合管办访谈提纲

附件5 卫计委访谈提纲