新生儿重症监护室院内感染病原学调查及其治疗的临床研究

摘要

院内感染已成为全球卫生事业面临的重要问题之一，其中新生儿重症监护室（NICU）的新生儿尤其是早产儿，因病情危重，免疫力低，接受侵入性操作多，住院时间长，院内感染发生率高，而备受重视。近年来，国内爆发了多起较大规模的新生儿院内感染事件，使人们对NICU院内感染的关注不断增多。如何预防及尽早控制NICU院内感染，已成为所有新生儿室尤其NICU急迫解决的问题。同时广谱抗生素的广泛使用，NICU中病原菌的类别及耐药性在不断变化，掌握其病原学及药物的敏感性的变化规律，对于及早控制新生儿感染、降低院内感染的风险、提高医疗质量具有非常重要的意义。 目前，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）仍是NICU院内感染的常见致病菌，万古霉素是治疗MRS的最有效药物之一，但有肾毒性及耳毒性，使其在新生儿肾功能损伤时的应用受到限制。此外，国外已有报道出现了耐万古霉素肠球菌（VRE）及耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）。因此，找到一种既对MRS有效，又对耐万古霉素肠球菌（VRE）有效，且无耳、肾毒性的抗生素对于NICU院内感染的治疗就显得非常必要。而利奈唑胺是目前治疗多重耐药的革兰氏阳性菌感染如MRS、VRE最有效的抗菌药之一，对肝肾功能无明显影响，且耐药菌少见。国外有临床试验研究指出，在治疗新生儿革兰氏阳性菌感染时，利奈唑胺与万古霉素的临床疗效相当，并具有良好的用药安全及耐受性。但目前国内尚无利奈唑胺应用于新生儿感染性疾病的相关研究。 现拟通过对我院新生儿重症监护室（NICU）院内感染发生情况的回顾性调查，了解院内感染常见菌群及其变迁、以及药物敏感性的特征及变化规律，探讨其危险因素，比较万古霉素及利奈唑胺治疗新生儿院内感染革兰氏阳性菌的疗效及不良反应，探讨新生儿应用利奈唑胺的经验，更好指导经验性用药，并总结抗生素应用失败的教训，分析抗生素应用时机及方案，为合理应用抗生素提供依据。 第一部分：新生儿院内感染病原学调查 一、目的： 了解院内感染常见菌群及其变迁、药物敏感性的特征及变化规律，探讨其危险因素，为临床上合理使用抗生素提供依据。 二、资料与方法： 2．1研究对象 对1999年1月1日至2008年12月31日在我院NICU住院的新生儿共2423例进行院内感染的监控和调查，其中男1341例，女1082例，入院日龄20分钟至25天，胎龄小于30周48例，胎龄30周+1天～32周90例，胎龄32周+1天～36周+6天912例，胎龄≥37周1373例，出生体重≤1000g10例，出生体重1001～1500g105例，出生体重1501～2500g740例，出生体重>2500g1568例。 2．2研究方法 采用回顾性调查方法对2423例住院患儿的病历逐一查阅并按统一表格登记。按照感染的界定标准，确诊院内感染的诊断。计算院内感染百分率、与住院时间相关的院内感染发生率、导管相关血行感染率、呼吸机相关肺炎发生率。 将纳入研究的新生儿的临床资料应用SPSS13．0统计软件进行统计学处理，计数资料采用x2检验，计量资料用t检验及Wilcoxon检验，多因素分析采用logistic回归分析，两组计量资料用线性相关分析。 三、结果： 1、感染率分析 我院NICU院内感染发生率为5．9％，住院日相关的院内感染率为6．92/1000住院病人—天，导管相关血行感染率为7．65/1000血管内导管—天，呼吸机相关性肺炎发生率为79．5/1000机械通气—天，与院内感染相关的病死率为2．8％。 2、感染部位分析 呼吸道感染在院内感染中占31．95％，居首位。 3、病原菌分布及耐药性分析 院内感染菌中，革兰氏阳性菌占40．0％（18/45），以表皮葡萄球菌为主，占38．8％（7/18）；革兰氏阴性菌占55．6％（25/45），以肺炎克雷伯菌为主，占32％（8/25）；真菌占4．4％（2/45）。革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌占11．1％（2/18），其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）占100％（2/2），MRSA仅对万古霉素、利奈唑胺敏感；凝固酶阴性的葡萄球菌占72．2％（13/18），其中耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占84．6％（11/13）。MRCNS对青霉素、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸钾、苯唑西林、红霉素高度耐药，对复方新诺明、利福平、克林霉素、氯霉素、庆大霉素、四环素、环丙沙星部分耐药，而对万古霉素及利奈唑胺保持100％的敏感性。在大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中，产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）占76．9％（10/13）。ESBLs对青霉素类、头孢菌素类的耐药性高，对庆大霉素、环丙沙星部分耐药，对亚胺培南、头孢西丁、阿米卡星的敏感性最高。铜绿假单胞菌对所监测的药物的耐药性较高，对亚胺培南的耐药率为20％（1/5），对头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星部分耐药。鲍曼不动杆菌耐药性比铜绿假单胞菌高，对亚胺培南的耐药率33％（1/3）。嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南高度耐药，对环丙沙星耐药性较低，为33％（1/3）。 4、危险因素分析 新生儿发生院内感染的主要危险因素是机械通气、静脉营养及胎龄小于32周的早产儿；院内感染与住院病人密度呈密切正相关。 四、结论： 1．考虑病原体培养阳性率较低，且阳性菌和阴性菌比例相近，阳性菌以耐甲氧西林葡萄球菌为主，阴性菌以产ESBLs菌为主，故在严重感染时，病原体培养结果回报前，予针对耐甲氧西林葡萄球菌和产ESBLs菌的抗生素联合抗感染为佳。 2．呼吸机相关性肺炎以革兰氏阴性菌感染为主，且以产ESBLs为主，故在病原体培养结果回报前，如果病情不重，可先予亚胺培南抗感染治疗。 3．院内感染的主要危险因素是机械通气、胎龄小于32周的早产儿、静脉营养；院内感染与住院病人密度呈密切正相关。 第二部分：利奈唑胺与万古霉素治疗新生儿革兰氏阳性菌感染的疗效及其安全性的临床对照研究 一、目的： 比较新生儿在治疗新生儿耐药革兰氏阳性菌感染的院内感染时应用万古霉素及利奈唑胺的疗效及不良反应，探讨新生儿应用利奈唑胺的经验。 二、资料与方法： 2．1研究对象 入选标准：怀疑或确诊为耐药革兰氏阳性菌感染的院内感染的新生儿。利奈唑胺组：2007年9月1日至2008年12月31日怀疑或确诊发生耐药革兰氏阳性菌感染的院内感染的新生儿。万古霉素组：回顾性选取2006年6月1日至2007年8月31日怀疑或确诊发生耐药革兰氏阳性菌感染的院内感染的新生儿。 2．2研究方法 2．2．1安全性评价：基于患儿生命体征、实验室检查、不良反应事件三方面。实验室检查包括血常规、尿常规、尿素氮（BUN）、血肌酐（CREAT）。抽血检查均于用药前1天、用药第3天、末次用药后3天行相关检查。 2．2．2统计学处理：计数资料采用x2检验，计量资料用t检验及Wilcoxon检验。 三、结果： 1、临床疗效 利奈唑胺与万古霉素在治疗怀疑或确诊耐药革兰氏阳性菌感染的疗效相当，分别是93．3％、95％（P>0．05）； 2、安全与耐药 利奈唑胺组有1例粒细胞减少，2例血小板减少，均为可逆性，而肾功能无影响；万古霉素组有2例肾功能受损，两组的总不良反应无差异（P>0．05）；在用药过程中，利奈唑胺更易致血红蛋白下降。 四、结论： 1、在治疗新生儿怀疑或确诊耐药革兰氏阳性菌感染时，利奈唑胺与万古霉素的疗效相当。 2、利奈唑胺可引起严重的可逆性骨髓抑制作用，故在新生儿应用利奈唑胺时需慎重，并在用药时严密监测血象。 3、万古霉素以肾功能受损为主。 4、基于上述原因，在治疗耐药革兰氏阳性菌感染时，若患儿无肾功能受损，应优先选用万古霉素治疗；若患儿存在肾功能受损，可考虑选用利奈唑胺治疗，并需密切监测血象。

目录

文摘

英文文摘

声明

第一章 引言

第二章:新生儿院内感染病原学调查

第一节资料与方法

第二节结果

第三节讨论

第三章:利奈唑胺与万古霉素治疗新生儿革兰氏阳性菌感染的疗效及其安全性的临床对照研究

第一节资料与方法

第二节结果

第三节讨论

第四章 结论

存在的不足及进一步研究思路

参考文献

附录:英文缩略词及中英文对照表

致谢