上海二、三级医院临床医疗工作质量评价指标体系的检验

摘要

一、研究背景 当前，我国民众和医院都越来越关注医院医疗质量，但因为民众医学知识薄弱的原因，他们难以正确判断特定医院的医疗质量。这种情形，严重阻碍了市场机制作用的有效发挥，无形当中限制了民众自主选择医院的权力。为此，急需一整套从第三方角度客观评价、督查医院医疗质量的方法。自二十世纪九十年代起，中国各地都不同程度地探索和实施医院医疗质量评价和督查办法，例如上海。上海市于2004年年底，制定颁布了《上海市区县中心以上医院临床医疗工作质量管理基本内容和要求(试行)》。重点针对医院管理、门急诊管理、医疗环节质量、医疗终末质量、医疗安全及医政执法等六方面进行督查、评价医院临床医疗工作质量。 二、研究目的和研究目标 检验临床医疗工作质量评价指标体系各个指标的信度和效度，并根据分析结果提出相应的调整建议，推荐一套可信、有效、可行的临床医疗工作质量评价督查指标体系及实施办法。 三、研究方法和资料来源 本研究以上海市已有的临床医疗工作质量评价督查指标体系和实施方法为基础，通过文献回顾、专家咨询、历史数据分析等方法，来分析已有临床医疗工作质量评价督查体系中各个指标、各个维度是否适宜；分析指标整体的结构效度、信度、督查整改能力。 本研究二次资料分析所使用的指标数据来源于2004年下半年和2005年下半年，上海市卫生局和卫生监督所对69所二级甲等以上医院临床医疗质量督察结果确定下来的各项指标的得分。 四、研究结果和建议 研究结果和结论如下： 1、可以试验性推广的指标 各种台帐建立情况、全院质量讲评活动、门急诊人员资质、急诊留观室管理、三级查房、疑难病例讨论、术前小结和术前讨论、术前麻醉访视、术后麻醉访视、术前谈话、输血告知、病情告知委托书、下午下班前查房制度、平均住院日、床位使用率、行政处罚情况等16项指标，具有良好的信度和督查整改效果。这些指标、指标内容和相应的督查方法可以试验性地推广到其他地区使用。 2、修正后可以推广的指标 医疗工作规章制度落实程度指标，需要加强信度和抽样样本代表性，措施是增加临床医师抽考人数，至少大于4位。 门急诊病历书写指标，需要加强信度和抽样样本代表性，措施是增加抽查病历数，至少大于6份，建议8份以上，并固定评审督查专家。 入出院诊断符合率指标，需要加强抽样样本代表性，措施是增加终末病历抽查数，至少大于20份，建议30份以上。 3、需要补充完善后再论证的指标 院科二级管理制度及落实情况指标，信度和督查整改效果较不理想。该指标的具体考核内容需要精练，削减医院内部质量管理的考核内容，使考核内容满足外部评价的要求。 基本临床技能掌握指标，信度和督查整改效果均不理想。建议增加抽查的医生数量，至少大于4人，建议6人以上。同时对抽查不合格的医院，要求按照1：10的扩大样本原则选派医生参加基本临床技能培训班，即1个医生不合格，则选派10个医生参加基本临床技能培训班，实行考试通过制度，考试不通过者暂停执业资格。 落实医疗纠纷登记制度和整改情况指标，信度为★，督查整改效果则因为2005年督查内容有变动显示出负向效果，所以该指标应留待下一步研究继续论证。 4、可以考虑作彻底变更的指标 医疗事故预防和处理指标，信度、督查整改效果很不理想，建议扩大督查年限范围，把1年时限调整为3年，或者选用其他指标反映医疗安全。 5、临床工作质量指标体系各维度论证结果 医院管理评价维度，稳定性很好，复测信度为★★★；督促整改作用不明显，属于★；结构效度较好，两个公因子可解释该维度下个指标变化的56．6％。 门急诊管理评价维度，稳定性一般，复测信度为★；督促整改作用很明显，属于★★★★；结构效度很差，维度内四项指标反映的是四个概念。 医疗环节质量评价维度，稳定性很好，复测信度为★★★；督促整改作用明显，属于★★★★；结构效度很好，两个公因子可解释该维度下个指标变化的66．2％。 医疗终末质量评价维度，稳定性非常好，复测信度为★★★★；督促整改作用不明显，属于☆；结构效度很差，维度内三项指标反映的是三个概念。 医疗安全评价维度，稳定性一般，复测信度为★；督促整改作用为负向效果，属于☆☆☆；结构效度很差，维度内两项指标反映的是两个概念。 6、临床工作质量指标体系整体论证结果 就临床工作质量指标体系整体而言，稳定性一般，复测信度为★；督促整改作用一般，属于★；结构效度尚可，各项指标可归结为九个因子，这九个因子可解释各项指标变化的73．5％。

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