右心室不同部位起搏对心电图心功能的影响

摘要

研究背景与目的
　　 心脏起搏自上世纪50年代成功应用于临床,它的应用不但给患者带来新生,且使患者提高了生活质量,恢复了工作能力。既往常规部位通常采用右心室心尖部(right ventricular apical,RVA)起搏,因该部位电极导线定位容易且固定牢靠而得到长期广泛应用,但近期研究表明RVA起搏可引起异常的电激动模型,导致心肌收缩非同步,对血流动力学产生不良影响,长期RVA起搏可直接损害心室功能,影响心肌灌注并导致心肌重构,而右心室间隔部(right ventricular septum,RVS)靠近His束,可以直接实现“近希氏束起搏”,从而获得接近生理状态的心室激动顺序和双心室同步,而双心室的电激动同步性有利于左、右心室间的同步机械收缩,可提高LVEF,获得较好血流动力学效果。因此RVS起搏的血流动力学参数优于RVA起搏。
　　 本研究通过右心室不同部位起搏对心电图的QRS波宽度、左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)和左心室舒张末内径(Left ventricularend-diastolic diameter,LVEDD)进行对比研究,旨在探讨右室不同部位起搏后对心电图、心功能的的影响。
　　 方法：
　　 选择2007年10月-2009年10月在邵逸夫医院和江山市人民住院符合心脏永久起博器植入Ⅰ类适应证的患者39例,所有入选患者纽约心功能分级均为Ⅰ～Ⅱ级,皆无心室内传导阻滞。将39例植入DDD型起搏器患者按照心室电极固定部位不同随机分为两组:一组患者行间隔部起搏(RVS组,20例,男12例,女8例),年龄(70.2±11.7)岁;另一组行心尖部起搏(RVA组,19例,男11例,女8例),年龄(69.7±9.5)岁。
　　 两组年龄、性别、术前QRS波宽度和心功能构成均无显著差异。记录分析比较两组起搏前后的心电图QRS波宽度,起搏前和3个月后的LVEF、LVEDD。
　　 结果：
　　 1、心电图Ⅱ导联QRS宽度
　　 RVA组术前(0.11±0.05)S vs术后(0.20±0.03)S(P＜0.01),术后心电图QRS波明显增宽;RVS组术前(0.11±0.02)S vs术后(0.12±0.04)S(P＞0.05),术后QRS形态宽度与术前心电图相似。术后RVS组和术后RVA组心电图QRS波宽度对比,前者明显窄于后者(P＜0.01)。
　　 2、心功能指标
　　 ①LVEF:RVA组术前(62.36±3.47)％vs术后3个月(49.65±4.31)％(P＜0.05),术后3个月LVEF较术前明显降低;RVS组术前(61.2±2.87)％vs术后3个月(60.31±3.89)％(P＞0.05),术后3个月LVEF无明显变化。术后3个月RVA组LVEF较术后RVS组也明显降低(P＜0.05)。
　　 ②LVEDD:RVA组术前(45.13±5.67)mm vs术后3个月(51.45±4.57)mm(P＜0.05),术后3个月LVEDD较术前增加;RVS组术前LVEDD(44.36±4.36)mm vs术后3个月(46.02±3.89)mm(P＞0.05),术后3个月LVEDD较术前无统计学差异。术后3个月RVA组LVEDD较术后RVS组也明显增加(P＜0.05)。
　　 结论：
　　 本研究结果表明:RVA起搏术后QRS波较术前明显增宽,呈左束支传导阻滞图形,对比术后RVS组也明显增宽。术后心功能指标LNEF则有显著下降,LVEDD则明显增加,与术后RVS组对比也有显著差异。
　　 RVA起搏时电脉冲由心尖部向室间隔逆行传导,左室大部分是经由心肌传导,除极速度较慢,形成左室心肌本身和左右心室除极不同步,室间隔、心尖部与左室后壁呈反常运动,使整个心脏收缩不同步,丧失了整体协调性,并使心室顺应性降低,对血流动力学和心功能产生多方面的不良影响。而RVS起搏时QRS波宽度、LVEF、LVEDD和术前相比则无显著差异。由于右心室间隔部靠近His束,可以直接实现“近希氏束起搏”,双心室除极时间缩短,尽可能地维持了双心室的正常激动顺序和双心室的同步机械收缩,并获得较好的血流动力学效果。
　　 因此对于无明显的心室内传导阻滞的需要置入起搏器的患者,从长远的心功能影响来看,RVS起搏是比RVA起搏更理想的起搏方式。