危重病人气管切开术若干问题探讨

摘要

目的:
　　 气管切开术(Tracheotomy)是最古老的外科手术之一,至今已有3500余年的历史,目前气管切开术是临床危重病人常用的急救方法之一,开放气道、解除喉梗阻,长期经口机械通气的患者需行气管切开术,一是增加患者舒适度,利于口腔及气道护理;二是避免长期插管可能引起喉、气道狭窄,三是减少镇静药物的使用,但对病重病人气管切开术适应症的选择、时机的把握,至今尚无指导性文件可循,本研究通过对浙江大学附属第一医院ICU病房133例危重病人气管切开术后相关资料的回顾性分析,探讨气管切时机的把握、适应症的选择及并发症的防治等若干问题,通过这些问题的探讨,为临床危重病人的气管切开术提供参考。
　　 资料:
　　 分析浙江大学附属第一医院2008-2010年间,在重症监护病房(intensive careunit,ICU)的危重病人,共133例,这些疾病是重症肺炎、多发伤、脑血管意外、消化道肿瘤及肺部肿瘤等病人,因各种原因,在无法脱机的情况下,行气管切开术,其中男性100例,女性33例,年龄最小的7岁,最大的为96岁,平均年龄64.7±17.26岁。
　　 方法:
　　 病人在镇静情况下,在床边行常规气管切开术。对133例重症病人的一般资料、死亡率及死亡原因进行统计,采用对患者的预后相关的氧合指数、APACHEⅡ评分、乳酸浓度及6小时血乳酸清除率按气管切开术前后的变化进行统计,分析这些指标的变化对危重病人行气管切开的参考价值。并对133例病人在气管切开术术中及术后的并发症情况进行统计分析。
　　 结果:
　　 1、133例气管切开术的病人,均在经口插管的情况下在床边行气管切开术,气管切开术术后死亡118例,占88.72％,均死于原发疾病的加重,其中生存期最短者不足24小时,最长者179天,平均生存天数为21.19±28.49天;好转出院15例,占11.28％。
　　 2、气管切开术前后常用指标比较:对比术前,气管切开术后氧合指数、APACHEⅡ评分、乳酸浓度改善不明显,无显著性差异(P＞0.05);6小时血乳酸清除率下降,手术前后对比有显著性差异(P＜0.01)。
　　 3、气管切开术前氧合指数＜200、APACHEⅡ评分＞20分、乳酸浓度＞5mmol/L及6小时血乳酸清除率＜10％的病例术后均在短期内死亡;15例气管切开术后好转出院病例中,平均插管7.33±5.01天,气管切开术前后氧合指数、APACHEⅡ评分、乳酸浓度及6小时血乳酸清除率均无最低等级评分。
　　 4、在118例气管切开术术后死亡病例中,死亡的原因主要为重症肺炎合并呼吸衰竭、急性多脏器功能衰竭、感染性休克及肺炎合并真菌感染;118例死亡病例中,7天内死亡39例,占33.05％,8～14天内死亡27例,占22.88％;术中及术后共出现14例并发症,主要是心跳骤停、插管困难、切口渗血(8例)及皮下气肿,均未直接造成患者死亡。
　　 结论:
　　 1、气管切开术只是作为临床急救方法之一,但对危重病人的原发疾病的治疗的帮助有限,不能降低危重病人的死亡率。
　　 2、危重病人气管切开前的氧合指数＜200,APACHEⅡ评分＞20分,血乳酸＞5mmol/L及6小时血乳酸清除率＜10％者,气管切开术后均在很短时间内死亡,切开的意义不大,气管切开术无法逆转这些危重患者的多脏器功能衰竭、组织灌注差,组织利用氧能力差的情况。
　　 3、气管切开术在某些病人,例如多发伤者中可能帮助最大,这些患者的脏器多为急性损伤,容易逆转,但这些病人短时间不能拔管,在治疗期间,气管切开术可能对患者的康复有极大的帮助.
　　 4、气管切开术的并发症,特别是严重并发症仍有发生可能,带给危重病人的危害可能是灾难性的,但一些小的并发症,例如气管切开术口的渗血,对危重病人来说,也可能带来严重后果,在这些病人中应尽量做到无血切口.
　　 5、重症病人气管切开术时间的选择,通过本组病例的研究,认为在口插管一周左右后进行,插管后一周内,患者的生命指标改善的,行气管切开术较为适宜,如无改善者,则行气管切开术意义不大。
　　 6、危重病人中气管切开的作用可能主要是降低患者无效的气道,降低气道阻力,容易吸除痰液,增加病人的舒适度,减少镇静剂的用量,以及利于口腔护理等方面。

目录

文摘

英文文摘

致谢

前言

资料与方法

1.133例重症患者的一般资料

2.方法

结果

讨论

1.危重病人中气管切开的现状

2.危重病人施行气管切开并不能有效缓解原发病,气管切开术后死亡率很高

3.气管切开在危重病人抢救中的作用探讨

4.本组资料气管切开术的并发症分析

5.危重病人气管切开时间的探讨

结论

参考文献

附表

综述

作者简历及在学期间主持课题和发表论文