潜在肺移植供体的选择和处理

摘要

目的：
　　本文将讨论肺移植供体处理和选择在肺移植领域的进展。目前，肺移植仍然缺乏合适的供体器官，这导致很多患者在等待移植的过程中死亡(10-15％)。立法，公众活动，和移植协调员和内科ICU工作人员进行培训，都是提高捐助意识应尽的努力和办法。只有少数尸体供肺得到了移植，同时却有许多的活体供肺没有被利用起来。可以通过仔细筛选，扩展移植标准和捐助管理团队的积极参与来提高潜在供肺的发现率。本文综合了最新相关文献的内容，对在尸体捐献日趋谨慎的前提下如何通过识别和选择，提高潜在的供肺发现率进行综述。自1983年第一次成功的临床肺移植以来，肺移植事业已经取得了巨大的进步。目前，肺移植已成为各种终末期肺部疾病的首选治疗方案。肺移植被认为是那些可接受移植的终末期肺病候选患者唯一可以延长那些生存期，改善生活质量的措施。可接受移植的候选者病情可能及其危重，甚至可能需要呼吸机和/或循环支持作为过度等待移植，此外肺移植受者会面临许多移植后的并发症的风险，包括外科手术并发症，原发性移植物功能障碍，急性排斥反应，机会性感染，以及可能通过慢性排斥引起的慢性肺同种异体移植功能障碍(CLAD)。
　　供体选择：
　　影响肺供体选择的因素可以分为慢性供体因素和获得性供体因素（由于死亡和围死亡期诱导）。获得性供体因素在特殊的管理下有可能被修正，概述如下。如在技术，手术技术，和免疫抑制的进步，在过去的几十年里已经看到了一个转变，从使用一个非常保守的捐赠标准，到扩展或边缘供体标准。虽然结果各种各样，使用扩展标准供体肺移植的结果一般都可以接受的。一个脑死亡供体的管理对于重症监护医师具有挑战性的，因为正常稳态平衡被破坏。
　　管理应针对维护捐赠者的整体稳定性以确保移植器官数量的最大化。额外的挑战是如何平衡各器官组的潜在竞争需要，例如，保持足够的液体在肾脏，同时尽量减轻肺水肿。据估计，肺从多器官供体中只有15-25％的能保留下来(10，11)。对于脑死亡供体，肺是相对于其他器官尤其脆弱，因为误吸，复苏过程，脑死亡后的全身性的炎症反应以及呼吸机肺损伤都可能对供体肺造成直接损伤(FI gure1)。
　　保存：
　　在实体器官移植后急性期，移植的器官可能无法正常工作。脆弱的移植肺功能带来的并发症严重程度差异很大，依情况而不同。肺移植后，被称为原发性移植性功能障碍(PGD)和严重程度的变化可以仅从胸片异常而无明显呼吸道症状到严重呼吸衰竭需要机械通气及重症监护支持。
　　供肺的精确保鲜有助于防止PGD和改善长期移植肺功能。维持肺的可行性取决于几个保护因素，包括保存液的类型和给药的方法，贮存温度，肺体积和压力，交通运输方式，药理学试剂，和缺血时间。在器官开始复苏，肺在保存溶液中以顺行和逆行的方式冷却并去除所有血栓。灌注，溶液和灌注系统的压力的量，以及溶液型的方法还没有被任何大型试验评估;但是出现了一些研究，其中包括:动物研究，EVLP模型和小型临床研究支持上述实践模式。
　　顺式灌注包括通过与肺动脉至肺静脉的灌流。这是传统的方法;然而，缺氧和血管收缩限制了一些液体在血管床上的分布。逆行灌注除了能实现顺行灌注的目的外，还能实现更有效地清除凝块，红血细胞，或脂肪栓子，并由血管收缩限制血管床。此外，逆行灌注通过肺静脉可能允许额外通路到达支气管肺循环。在动物和人体模型，逆行灌注具有改进的氧合作用，改善肺顺应性，降低气道压力，并且更有效地除去血栓的作用。
　　其已经注意到，60ml/kg的灌注体积在多数中心使用，一项由Haverich和同事研究，发现具有高体积和高流量的灌注相对于低体积低流量的灌注，更能改善术后肺功能并更好的达到肺冷却的目的。虽然150毫升/千克的灌注量也已在一些中心使用的，它并没有被发现更好于60毫升/公斤对于移植后的结果。溶液的灌注压力也是争议的范围中，因此需要在过高的灌注损害肺血管系统与过低的灌注导致液体分布不均两方面寻求平衡。在家兔模型调查从5至25毫米汞柱灌注压力，最有效的灌注压力为10-15毫米汞柱。过高或过低的压力都不能达到均匀且完整的灌注。也有人指出，20毫米汞柱或更高的压力均与内源性一氧化氮产量减少有关，提高对血管收缩反应沉淀在肺缺血再灌注后产生不利影响的关注。
　　此外，如果供体肺被空运，肺膨胀程度必须考虑到其他可能的扩张，它甚至可以在加压机舱，气压可能不完全匹配的地面压力发生。一个著名试验;DeCampos和同事通过比较大鼠肺容积分别占肺总量的25％，50％，75％，100％来调查最优的肺膨胀体积。他们发现，肺膨胀的最佳水平（在血液动力学和气体交换方面）是肺总容量的50％。
　　肺膨胀可通过30-50％的吸入氧张力来实现的。因为肺保持缺血状态，氧气为葡萄糖保存液设置了一个代谢活跃的环境。这表示，有氧代谢可以继续，尽管由于低温降低利用率;这可延缓细胞死亡和防止细胞代谢产物的积累。虽然最佳氧合阈尚不清楚，高的氧浓度可能诱导产生的氧自由基，会增大再灌注期间PGD的风险。因此，大部分组提取及运输供肺前，使用吸入氧气分数50％来使肺膨胀。
　　该中心的大部分肺降温4-8℃。由Kayano和他的同事的一项研究，使用大鼠模型，报道了10℃的最佳储存温度。然而，重要的是任何高于此阈值增量都可能对供肺早成危害，因此临床多采用4-8℃为目标，来保持供肺的安全。
　　前列腺素E1已在供肺获得之前的预处理阶段广泛使用。它最初被给予在肺被保护液灌注之前，因其诱发肺血管扩张和冷溶液内使血管收缩的能力。此外，它已被发现是一种有效的对抗炎症反应的介质，可以进一步减少PGD的发生，因此被用于灌注保存液以及作为连续静脉内输注来治疗严重移植后PGD使用。
　　肝素化能最小化血栓形成的风险。在DCD中，停循环前就限制肝素使用可能被看作是不道德的，因为它的唯一目的是为器官保存。因此，肝素可以通过肺动脉给药到心脏停搏后和通过几个循环的心脏按压后。先前的研究通过Erasmus和同事报道在猪身上使用DCD肺移植，心脏停跳前不使用肝素仍能取得良好的效果。其他的试验措施仍然被评定为供体肺保护干预措施包括使用肺表面活性物质，补体抑制作用，吸入硫化氢，亚硝酸盐和吸入一氧化氮。
　　常规温度的EVLP：
　　死亡的过程使得肺部容易受伤，导致其从多器官捐赠者中低的获取率。不幸的是，这是一个对扩大肺移植受者的捐赠者很大的限制，因为全世界大约80％的可用的肺都是拒绝的。移植外科医生评估肺部死亡的时候通常使用保守的方法，常常拒绝处于可移植边缘的供体肺，主要因为与PGD相关的发病率和死亡率。通常在炎症及死亡引起的肺部损伤已经没有时间在肺部的评估时间内恢复。在低温环境中保护肺部不允许细胞损伤快速恢复，和肺功能的进一步评估。因此，细胞损伤可以明显表现在移植后的阶段，往往以移植肺功能不全的形式出现。
　　EVLP试图模拟供体肺的体内环境，利用通气和灌注（图4和5）。EVLP允许进一步评估和修复潜在肺部受伤。1970年代热EVLP这一规范的概念被Steen和同事引进，这是第一次使用在临床实践中。在2000年代早期，DCD后肺的短期评估。目前未知第一个最大EVLP临床试验是由多伦多的Steven和他的同事进行的，他们修改了模型技术，这个概念是使用常温的评估和治疗或修复肺部，必要时采用低温保护肺脏（如从捐赠者提取后立即植入过程中）。
　　Cypel和同事最近报道了50例EVLP肺移植符合标准并最终移植成功的案例。这些肺源来自DCD捐赠者或脑死亡捐赠者边缘型合规PF比率，否则将会取消他们移植。肺部接受4-6 hEVLP，PF比率，肺动脉压力，合规，气道压力峰值每小时记录一次。
　　支气管镜的检查及X线检查1小时、3小时各做一次。EVLP评估期间，稳定或改善这些参数，随着PF比率高于350毫米汞柱，肺移植才算合格。三级PGD的发病率在第三天(PF比＜200毫米汞柱，双向空隙疾病的证据)，移植后体外生命支持的必要性，支气管并发症，机械通气时间，重症监护病房住院时间和医院的总住院日，和30天，1年，3年死亡率这些指标对于EVLP组和对照组相类似。72h内有一个较低的发病率在三级PGD EVLP组对比对照组(2％vs8.5％)，表明细胞复苏和修复的额外的时间在常温环境中可以有一个良好的影响影响移植效果。
　　在近期对于OCS系统的一个前导性研究中，Wamecke和他的同事调查了使用常温EVLP系统作为肺部评估和作为常温器官移植的技术。在两个中心里，12名病人接受了肺部移植，这些病人使用了通过OCS肺部运输装置运输的常规捐赠器官。相对于冷藏，这个装置可以立即链接到常温EVLP系统。
　　一个前导性研究中指出这项装置可以安全是用在常规捐赠肺部。所有的病人存活了至少30天并且出院。一个大型，跨中心，有希望的，随即实验正在进行中，这项实验是来阐明OCS系统的安全性和益处。对于OCS肺部运输装置的影响的性价比分析是这项实验的非常重要的一个方面，因为这项试验调查了OCS在常规肺部的使用。相对于来自高危捐赠者的肺部来说，OCS系统在冷藏肺部的效果更好。

目录

声明

致谢

摘要

Abstract

BACKGROUND AND OBJECTIVES

Introduction

Ventilation management

Hemodynamies，fluid，and vasopressors and inotropes

Hormone therapy

Further studies

Donor management protocols

Donation after cardiac death

Donor Iung preservation at retrieval and during transportation

Preservation

Ventilatory Strategy

Normothermic EVLP

References

Giant coronary artery aneurysm with fistula to the left ventricle：a case report Akuffu Armah Malik MD Department of the Cardiothoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Zhejiang University

Complete resection of giant mediastinal multiple epitheliod angiolieomyoma-malignant appearance with benign entity