改良富血小板纤维蛋白与浓缩生长因子促牙周组织修复再生作用的比较研究

摘要

牙周炎是一种以菌斑微生物为主要致病因素的牙周支持组织炎症破坏性疾病。主要临床表现为牙龈出血红肿、牙周袋形成、牙槽骨吸收，最终导致牙齿松动移位、甚至脱落，已发展成为成年人失牙的首要原因，也是心血管疾病、糖尿病、类风湿性关节炎、炎症性肠病等系统性疾病的危险因素。其治疗的最大难点就在于牙周组织的重建和再生。临床上常用的引导性牙周组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)虽然有一定修复牙周缺损的作用，但仍有适应症有限、疗效欠佳、再生活性不足等缺陷。近年来，自体血液提取的血小板浓缩物(platelet concentrates，PC)因来源自身、安全无免疫原性、富含生长因子、再生活性高等优点而备受关注。本课题以目前最新的第三代血小板浓缩物改良富血小板纤维蛋白(advanced platelet rich fibrin，APRF)和浓缩生长因子(concentrated growth factor，CGF)为研究对象，观察两者的外在及内部结构、生长因子含量及释放规律;并将两者分别应用于临床再生手术，对其促牙周病损修复情况进行分析，以此探讨两种血小板浓缩物在牙周再生中的应用价值，并对比两者的实际再生效力，为临床牙周再生治疗提供新的技术手段，也为血小板浓缩物的应用选择提供参考。本文主要分为以下几个部分: 第一部分：APRF/IPRF/CGF中关键生长因子含量及释放规律的比较研究 目的： 比较第三代血小板浓缩物APRF、CGF纤维蛋白结构和生长因子含量的差异，探索不同性状(凝胶状、液态)血小板浓缩物中的血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)、转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和骨形成蛋白-2(bone morphogenetic protein2，BMP-2)的释放规律。 方法： 采用标准离心方案制备凝胶状的APRF、CGF和液态注射型富血小板纤维蛋白(injectable platelet rich fibrin，IPRF)，并以常规离心机离心全血，获得凝胶状的对照组血小板浓缩物(对照组PC);通过肉眼和扫描电子显微镜观察研究APRF、CGF及对照组PC凝胶的外形、质地及内部纤维蛋白结构;在四种血小板浓缩物中加入DMEM培养液，置于37℃恒温箱内孵育，于第1天、第3天、第7天、第14天收集培养上清液，通过酶联免疫吸附试验(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)的方法检测其中生长因子PDGF-AB、TGF-β、VEGF和BMP-2水平。 结果： 肉眼观察可见APRF和CGF凝胶明显比对照组PC更密实，且与APRF相比，CGF凝胶致密度更高，表面更光滑，纤维蛋白层与红细胞层分界更清晰;电子显微镜可观测到APRF和CGF凝胶的纤维网络较对照组PC明显致密、有序，CGF的纤维蛋白交织度更高，APRF较CGF纤维蛋白网络稍显疏松。ELASA结果显示APRF和CGF组生长因子PDGF-AB、TGF-β、VEGF释放量明显高于对照组;APRF和CGF组PDGF和TGF-β1的释放量两组相近，而APRF组VEGF释放量明显高于CGF组，且APRF组在第7天后TGF-β1的释放浓度明显高于CGF组。IPRF的初始生长因子释放量较高，尤其是PDGF-AB。 结论： APRF和CGF具备比常规离心获得的血小板浓缩物更稳定有序的结构。APRF的纤维蛋白网络虽然较CGF疏松，但其后期的生长因子释放量更多、释放更持续，提示APRF可能比CGF有更好的促组织修复再生的结构和功能。 第二部分：GTR联合APRF/CGF促牙周骨缺损再生修复的比较研究 目的： 目前对于APRF和CGF在牙周再生中临床应用研究较少，两者的实际疗效对比研究几乎没有报道。本研究将APRF和CGF以凝胶状和膜状两种形式应用在引导性组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)中，旨在探讨APRF/CGF在牙周再生手术中的应用价值及其效力差异。 方法： 选取2014年5月至2018年5月在我科行GTR联合APRF或CGF的重度牙周骨缺损病例30例，根据术中应用血小板浓缩物的不同，分为APRF+GTR组和CGF+GTR组，术前及术后6个月行牙周专科检查及CBCT，分析治疗前后的牙周探诊深度(periodontal probing depth，PPD)、临床附着水平(clinical attachment level，CAL)、影像学骨缺损底部位置(radiographic bone level，RBL)及骨内缺损深度(intrabony component，IC)等临床指数和影像学数值的变化，计算骨内缺损充填率，并进行治疗效果的组间差异比较。 结果： 两组患者牙周临床指数PPD和CAL都获得了明显改善，APRF+GTR组和CGF+GTR组PPD分别平均减少4.33mm和4.60mm，CAL分别改善4.20mm和4.40mm;CBCT中可以观察到明显的骨缺损底部高度的增加和骨内缺损的充填，治疗后6月APRF+GTR组和CGF+GTR组骨内缺损深度分别平均减少5.11mm和4.71mm，骨内缺损充填率DEFECT FILL(％)分别达到87％和84％;两组间临床指数和影像学数值变化无明显区别。 结论： GTR联合APRF或CGF治疗牙周骨内缺损可收获良好的临床效果，APRF和CGF可以帮助提升常规再生手术的疗效;APRF、CGF两种血小板浓缩物在牙周再生手术中的效用暂未观察到明显差异，后续仍需大样本的前瞻性试验进一步研究。

目录

声明

致谢

摘要

缩略词表

研究背景

参考文献

第一部分：APRF／IPRF／CGF中关键生长因子含量及释放规律的比较研究

1．材料和方法

2．结果

3．讨论

4．结论

参考文献

第二部分：GTR联合APRF／CGF促牙周骨缺损再生修复的比较研究

1．对象和方法

2．结果

3．讨论

4．结论

参考文献

附典型病例

综述APRF／CGF在牙周软硬组织再生中的临床应用

作者简历