肺挫伤血管外肺水的重症监测和液体管理

摘要

目的： 通过肺挫伤后血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)监测，对外伤患者重症监护中的临床指标评价，指导进一步治疗及制定相关脏器的保护策略。 将器官损伤评分OIS(The organ injury scaling)评分中胸壁损伤分级及肺损伤分级，急性生理功能和慢性健康状况评分标准(APACHE II)在重症监护病房(ICU)应用在严重胸外伤致肺挫伤的研究，对连续动态监测及临床指标进行相关性分析，考证所得结果是否可用于指导治疗。 严重胸外伤的肺挫伤导致血管外肺水增加，液体管理对患者早期干预，呼吸功能的改善的评价。 方法： 选取21例严重胸外伤致肺挫伤的患者为研究对象，均入天津医科大学总医院外科重症监护室(SICU)诊治。对入SICU的患者行重症监护评分(APACHEII，OIS评分)，建立初步、动态评价。常规行生命体征监护，包括心率、呼吸频率、血压(有创平均动脉血压)；分别行中心静脉置管(位置：右侧锁骨下静脉或颈内静脉)及股动脉置管(连接温度探头)；连接血流动力学监测仪器(PiCCO)。运用热稀释法测量肺挫伤后血管外肺水(EVLW)及肺水指数(EVLWI)、全身血管阻力指数(SVRI)、心指数(CI)，每搏指数(SI)的变化，监测中心静脉压(CVP)，结合动脉血气分析中氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、乳酸(Lac)等的变化。控制液体量，详细记录出入量，基本保持负平衡。运用相关统计学方法评价外伤致严重肺挫伤后评分数与血管外肺水的相关性和动脉血气相关值在不同时间的变化及与血管外肺水的相关性，探讨不同时间点监测值(重复测量数值)的统计学差异；液体出入量的负平衡对血管外肺水及肺部氧合状况的影响。 结果： 21例外伤致严重肺挫伤患者的年龄、性别等一般资料均无明显差异，提示患者处于同一水平，具备进一步可比性。 急性生理功能和慢性健康状况评分标准(APACHEII)与肺挫伤致血管外肺水、血管外肺水指数彼此具有相关性，运用Pearson相关性统计表示；器官损伤评分OIS(The organ injury scaling)评分中胸壁损伤分级和肺损伤分级，适用于简单初步的判断，对患者进行分级，其中大部分研究患者介于I～III或IV。 肺挫伤后血管外肺水及血管外肺水指数与血流动力学监测值在不同时期具有统计学差异，具体时间点分为伤后8小时、1～8天；动脉血气分析中PO2、PCO2、Lac分别与PiCCO监测的血管外肺水数值的变化有一定的相关性。液体出入量保持负平衡的值与监测血管外肺水及肺水指数存在相关性(r=-0.0396，P=0.017)。所以外伤后肺挫伤的液体管理，包括早期目标的液体复苏和液体量与种类的控制。 结论： 胸外伤所致肺挫伤的评价方面胸壁损伤分级OIS(The organ injury scaling)评分(器官损伤评分)和急性生理评分标准APACHII在评价病情程度、分级有实际应用价值。 肺挫伤后血管外肺水及肺水指数的有效监测，不仅可用于肺挫伤后不同时期血管外肺水的变化来评价肺部血管通透性变化、肺弥散功能等，而且在指导肺挫伤后液体复苏，包括液体量、种类、速度等，都具有较强的操作性。 在严重肺挫伤重症监护室治疗中，PiCCO在评价外伤后肺部损伤评价、血流动力学监测、及指导液体管理等综合治疗有重要意义。

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附录 PiCCO监测指标的正常值(参考)

综述 肺挫伤的重症监护评价和液体管理

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