类弹性蛋白多肽黏膜下注射应用于内镜黏膜下剥离术的实验研究

摘要

目的:
　　内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)是一项广泛应用于早期消化道肿瘤切除的微创治疗技术。但是穿孔和出血仍然是ESD治疗过程中最主要的并发症。有研究表明使用有效的黏膜下注射剂，形成黏膜下液体垫，充分抬举病变，使得黏膜下层与肌层充分的分离，是提高ESD有效性和安全性最简单有效的措施。本研究通过应用生物热敏性凝胶制剂即类弹性蛋白多肽(elastin-like polypeptide，ELP)作为一种新型的黏膜下注射剂与传统黏膜下注射剂进行对比研究，评价其在ESD治疗中的有效性及安全性，为进一步临床应用提供依据。
　　材料和方法:
　　1.初级动物实验:54只雄性SD大鼠根据胃壁黏膜下注射不同的注射剂随机分为三组(n=18)。不同的注射剂分别为ELP，透明质酸钠（sodium hyaluronate，SH）、生理盐水(normal saline，NS)。每组根据观察不同注射剂注射后胃黏膜抬举高度、黏膜剥离时出血量以及病理组织学表现随机分为三个亚组(n=6)，进行实验。
　　2.ESD模拟实验:实验共用6只小型猪，根据黏膜下注射不同注射剂分为两组，实验组(Ⅰ)和甘油果糖对照组。实验组因以不同浓度(1000uM、500uM、250uM)ELP组分别用Ⅰ-1、Ⅰ-2、Ⅰ-3表示。上述注射剂随机注射于每个猪胃胃底、胃体、胃窦、胃角四个部位，分别进行胃部ESD手术。
　　结果:
　　1.初级动物实验
　　1.1黏膜下注射后抬举高度及维持时间
　　观察60min内黏膜抬举高度。ELP、SH和NS组注射后抬举高度分别为4.14±0.37mm、3.77±0.43mm、3.43±0.67mm。随着时间的推移，ELP组黏膜抬举高度始终大于SH、NS组，差异有统计学意义(P＜0.05)。60min时，三组不同注射剂维持黏膜抬举高度保留率分别为80％、62％和20％，ELP组与SH或NS组相比黏膜抬举高度下降趋势更为缓慢，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　1.2胃黏膜剥离时的出血量比较
　　黏膜剥离后观察20min，ELP组、SH组、NS组出血量分别为854.8±98.9mg、726.3±104.8mg、1144.0±112.4mg，差异有统计学意义(P＜0.05)，ELP与SH较NS可明显减少出血量。
　　1.3黏膜下注射后组织病理学改变
　　观察发现ELP组维持黏膜抬举高度明显大于SH、NS组;ELP注射部位的周围组织中未见明显的炎性细胞浸润，未见组织细胞明显的坏死。
　　2.ESD模拟实验
　　2.1 ESD操作时间比较
　　Ⅰ-1、Ⅰ-2、Ⅰ-3和对照组ESD操作时间分别为55.23±2.43min、38.88±2.55min、57.48±3.21min和58.79±2.52min，差异有统计学意义(P＜0.05)。经进一步统计分析，Ⅰ-2组与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)（表4）;Ⅰ-2组与Ⅰ-1、Ⅰ-3组有统计学差异;其余各组手术操作时间比较，均无统计学差异(P＞0.05)。
　　2.2各组黏膜下注射量比较
　　Ⅰ-1、Ⅰ-2、Ⅰ-3和对照组首次注射量分别为10.00±1.45ml、10.16±1.25ml、14.42±2.06ml、15.00±2.14 ml，差异有统计学意义（P＜0.05）;注射总量分别10.00±1.45ml、10.16±1.25ml、24.92±4.01ml、27.58±3.93ml，差异有统计学意义(P＜0.05);Ⅰ-1、Ⅰ-2组分别与对照组相比，有统计学差异(P＜0.05)。Ⅰ-1、Ⅰ-2组与Ⅰ-3组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　2.3各组注射剂注射压力比较
　　Ⅰ-1、Ⅰ-2、Ⅰ-3和对照组黏膜下注射压力分别为264.33±4.76kpa、247.50±4.18kpa、246.30±4.08kpa、230.66±3.55kpa，差异有统计学意义(P＜0.05);Ⅰ-2组与对照组注射压力相比，差异无统计学意义(P＞0.05);Ⅰ-2组与Ⅰ-1、Ⅰ-3组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　2.4 ESD并发症的观察
　　所有ESD操作例数镜下无一例穿孔;Ⅰ-1、Ⅰ-2组未见明显出血;Ⅰ-3和对照组分别可见术中4例、6例不同程度的出血，进行APC电凝止血成功。
　　2.5 ESD术后创面及创面愈合
　　观察剥离标本，均可见包含手术标记点区域，内镜下未见标记区域黏膜残留，黏膜剥离完整;术后一周、两周、四周复查胃镜，可见手术区域人工溃疡逐渐缩小、愈合，各组并无明显差异。
　　结论:
　　1、黏膜下注射ELP后能够获得更好的抬举高度，维持时间较为持久，利于手术操作，并且未对注射部位及周围组织造成明显损伤，均证实黏膜下注射ELP的注射效果优于传统注射剂。
　　2、500μM浓度的ELP更易注射，可以更为有效的分离黏膜下组织，不影响术后愈合，提高ESD的有效性，可以作为黏膜下注射ELP较为合适的浓度。
　　3、ELP的热敏凝胶特性具有预防穿孔、减少出血，提高ESD的安全性特点。提示ELP可以作为一种新型黏膜下注射剂用于ESD技术。

目录

声明

摘要

缩略语／符号说明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

一、初级动物实验

1 对象和方法

1．1 主要仪器

1．2 主要试剂

1．3 研究对象

1．4 实验方法

1．5 统计学分析

2 结果

2．1 黏膜下注射后抬举高度及维持时间

2．2 胃黏膜剥离时出血量比较

2．3 黏膜下注射后组织病理学改变

3 小结

二、ESD模拟实验

1 对象和方法

1．1 主要仪器

1．2 主要试剂

1．3 研究对象

1．4 实验方法

1．5 统计学分析

2 结果

2．1 ESD操作时间比较

2．2 各组黏膜下注射量比较

2．3 各组注射剂注射压力比较

2．4 ESD并发症的观察

2．5 ESD术后创面及创面愈合情况

3 小结

讨论

结论

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

综述 内镜黏膜下剥离术在消化系统肿瘤中的应用

致谢