两种抗血小板方案对经直接PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗效果的比较

摘要

目的:急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，其发病原因常常是冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上血小板被激活，继发血栓形成，导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)能尽早开通梗死相关动脉(infarct related artery，IRA)进行有效的血运重建，是目前治疗急性STEMI最有效的方法。但在经直接经皮冠脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)的STEMI患者中，部分患者IRA的开通并没有带来心肌组织微循环灌注的改善，即心肌灌注不良，甚至出现“无复流”。许多研究显示，微血栓形成是无复流发生的最重要机制之一，抗血小板治疗对预防无复流的发生很可能有益。最新指南推荐的PPCI前应予负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛，目前，在我国氯吡格雷应用更为广泛，然而氯吡格雷负荷剂量不达标的现象较为普遍。血小板膜蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可阻断血小板聚集的最终通路，是目前抗血小板作用最强的一类药。国际上有一些对于PPCI上游应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂研究，显示获益和出血风险尚有争议。目前国际上有一些关于联合阿司匹林、氯吡格雷与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗方案的研究，但对于我国人群而言，这方面的研究比较少。本研究旨在对比STEMI患者行PPCI术前应用双联抗血小板方案（300mg阿司匹林+600mg氯吡格雷）与三联抗血小板方案（300mg阿司匹林+300mg氯吡格雷+血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）的有效性及安全性。
　　方法:入选发病在12h内的拟行PPCI的首次发作急性STEMI的患者，分别随机接受标准双联抗血小板治疗（术前服用300mg阿司匹林+600mg氯吡格雷双联强化抗血小板组，以下简称双联组）；三联抗血小板治疗（术前服用300mg阿司匹林+300mg氯吡格雷+静脉应用替罗非班，以下简称三联组）。对比两组患者的年龄、性别构成比、一般临床资料、各项化验结果、干预时间、IRA的分布、PPCI术中植入支架个数、长度、直径等。比较两组间的术前血栓分级、术前IRA开通情况、术后冠脉血流TIMI分级、校正的TIMI帧数、心肌显色分级、术后1周内心电图ST段回落、术后一周心脏彩超结果、术后3个月内主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）等以比较两种抗血小板方案的有效性。MACE包括任何原因的死亡、再发心肌梗死、靶病变血管再次血运重建，再发心绞痛和心力衰竭。比较两组患者的出血事件以对比两种抗血小板疗法的安全性。对比 PCI后无复流组与血流正常组的临床资料，分析无复流发生的影响因素。
　　结果：
　　1.本研究总共入选175名STEMI患者，其中双联组81例，三联组94例。两组患者的年龄、性别构成比、一般临床资料、化验结果差异均无统计学意义。
　　2.三联组的PCI术前血栓负荷级别1级者比例明显高于双联组，5级者比例明显低；术前IRA开通率显著大于双联组；PCI术后血流达TIMI3级者比例和心肌显色达MBG3级者比例显著高于双联组；PCI术后校正的TIMI记帧数显著低于双联组(P<0.05)。
　　3.三联组术后心电图 ST段完全回落率在 PCI术后5个时间点（术后即刻、60min、24h、3天、1周）均显著高于双联组（P<0.05）。
　　4.三联组患者左房内径和左室舒张末内径显著小于双联组，射血分数明显大于双联组（P<0.05）。
　　5.三联组的MACE发生率有低于双联组的趋势，但差异无统计学意义(10.6％vs22.2%，P=0.162)。
　　6.住院期间二联组和三联组患者均未发生脑出血或引起血红蛋白严重降低的严重出血。两组患者少量出血事件发生率无统计学差异（P＞0.05）。
　　7.回归分析显示，高龄和术前应用替罗非班是PCI术后无复流发生影响因素。
　　结论：
　　1.上游应用包含替罗非班、阿司匹林和氯吡格雷的三联强化抗血小板治疗应用于拟行直接PCI的发病12h的STEMI患者可增加IRA的开通率，改善术前IRA的血流，改善术后IRA的血流，改善心肌再灌注。
　　2. PPCI上游应用三联抗血小板治疗能改善急性STEMI患者心脏重构和心功能。3. PPCI上游应用三联抗血小板治疗有降低STEMI患者3个月内的MACE事件的趋势。
　　4. PPCI上游应用三联抗血小板治疗用于急性STEMI患者PPCI术前不增加总的出血发生率。
　　5.高龄是急性STEMI患者PPCI后发生无复流的独立危险因素。PPCI上游应用替罗非班是急性STEMI患者PPCI后发生无复流的保护因素。

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缩略语/符号说明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

对象和方法

1研究对象

2实验方法

结果

1一般临床基线资料比较

2 两组间造影及PCI结果比较

3两组患者PCI术后心电图ST段抬高总和回落情况比较

4两组间患者心脏多普勒超声结果比较

5两组间出院3个月内MACE事件发生率比较

6两组患者住院期间出血事件比较

7术后无复流的影响因素分析

讨论

1阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板作用

2 PPCI上游应用替罗非班、阿司匹林和氯吡格雷三联强化抗血小板治疗对STEMI患者的有效性

3直接PCI术前包括替罗非班的三联强化抗血小板治疗的安全性

4 PCI术后“无复流”发生的影响因素分析

5研究的局限性

结论

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

综述: 急性冠脉综合征抗血小板药物概述

致谢