导管溶栓治疗骨折围手术期深静脉血栓的疗效评估

摘要

目的：探讨导管直接溶栓在骨折患者中治疗下肢深静脉血栓栓塞症的实用性、有效性及安全性；并对导管溶栓术后并发症的发生率进行评价。
　　方法：收集了我院自2014年2月至2015年12月收治的骨折围手术期合并深静脉血栓的患者在骨折术后行导管溶栓治疗共28例患者的病例资料，并进行回顾性分析。其中男性患者22例，女性6例，男女比例3.5:1，年龄在20~65岁，平均年龄(42.2±11.6)岁。溶栓前准备：全组患者常规进行患肢静脉彩色多普勒检查或深静脉顺行造影，以明确下肢深静脉血栓诊断及血栓累及部位和范围。在明确诊断之后立即行腔静脉滤器置入术以预防肺栓塞。待骨折手术后对符合溶栓指证的患者行导管溶栓治疗。溶栓方式：28位患者采用间断脉冲式推注尿激酶的方式进行导管溶栓治疗，按1次/2小时，10万u／次定时推注尿激酶到溶栓导管内，溶栓时间为48～120(72.6±17.1)h，尿激酶剂量为220万u~480万u，平均(368.28±89.34)万u。溶栓期间，定时测定血浆纤维蛋白原浓度，并根据纤维蛋白原测定值调整溶栓药物剂量，当FIB在1~2g/l之间时，尿激酶剂量减到5万u/2h；当FIB<1g/L时，则停止溶栓治疗。连续溶栓48～72 h后经溶栓导管造影观察溶栓效果，根据造影结果决定是否结束溶栓治疗，如果效果不理想可以调整导管位置或更换导管进行二次溶栓，24h~48h后再次造影确认。溶栓后2例患者行球囊扩张内支架成形术。导管溶栓期间，给予低分子肝素4000u皮下注射，每12小时一次，连续7~10 d。溶栓后持续抗凝至少1年。以静脉通畅评分和静脉通畅率及健患肢周径差指标评价疗效，通过下肢血管彩超、双下肢肢围测量对所有患者进行门诊随访，随访时间为2~24月，通过描述性统计、t检验、方差分析、Wilcoxon秩和检验对临床资料和随访结果进行统计分析。
　　结果：28例患者经导管溶栓治疗后，临床症状体征均得到明显改善。导管溶栓前：健、患侧肢体大腿（髌骨上15cm）周径差为7.28±1.04cm，小腿（内踝上20cm）周径差为4.16±0.72cm；溶栓后：健、患肢大腿周径差为2.74±0.8cm，小腿周径差为2.08±0.40cm，两处肢围测量在溶栓治疗前、后均有显著性差异(t=37.65, t=22.59, P值均<0.05)。导管溶栓前静脉通畅评分为（9.18±2.02）分，溶栓后评分为(3.04±0.92)分，溶栓后静脉通畅率68.1％±6.05％，静脉通畅性在治疗前后有显著性差异(Z=-4.650，P<0.05)，与同期单纯抗凝治疗相比溶栓的静脉通畅性显著增高(Z=-5.697，P<0.05)，溶栓后深静脉瓣膜保留率为85.71%。对溶栓后静脉血栓未溶解的3例患者，2例行髂静脉球囊扩张内支架成形术，1例拒绝行内支架成形术。本组患者在溶栓治疗期间发生少量出血5例，占全部溶栓患者的17.8%，未出现需要输血或外科处理的严重大出血情况及硬膜外、颅内等重要脏器出血的病例，术中术后没有出现症状性肺栓塞，死亡率为零。导管溶栓术后对实验室化验指标进行统计分析， PT、PLT、HGB较术前无统计学差异(P均>0.05)，而TT、APTT|、FIB和D-D较术前均有显著性差异(P均<0.05)。本组23例患者获得随访，随访率82.1％。随访时间为2~24个月，平均(13.5±7.3)个月。末次随访时健患侧大腿、小腿两处肢围测量与术前相比仍有显著性差异(t=35.39,t=17.64, P值均<0.05)。末次随访时静脉通畅评分为(3.29±0.94)分，静脉通畅率为64.75%±7.21%，与导管溶栓前相比较差异有统计学意义（Z=-4.648， P<0.05），末次随访时仍有22例患者深静脉瓣膜保留在3对以上，保留率为78.6%。其中2例髂静脉内支架置入患者随访时复查静脉彩超，支架内完全通畅，未出现并发症。随访23人中1例出现溶栓部位深静脉血栓复发，无肺动脉栓塞发生。
　　结论：研究表明，对于创伤骨折合并深静脉血栓患者，在骨折术后常规进行导管溶栓治疗能有效的缓解患肢的临床症状，显著提高患肢静脉通畅率，尤其对于中央型和混合型的血栓，其治疗效果明显优于单纯抗凝治疗，而静脉血栓后综合征等远期并发症的发生率明显低于单纯抗凝。最重要的是导管溶栓期间并没有出现严重大出血并发症，说明对于骨折术后患者来说只要掌握好手术适应症，在溶栓过程中控制好溶栓药物剂量、定时监测凝血指标、掌握好溶栓时间，导管直接溶栓治疗骨折合并静脉血栓依然是一种安全、有效的治疗方法。

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缩略语/符号说明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

1.临床资料

1.1研究对象

1.2病例收录与分类

1.3导管溶栓的标准

2.研究方法

2.1诊断方法

2.2治疗方法

2.3 疗效评判

2.4 统计学处理

3 结果

3.1 临床疗效比较

3.2 随访结果

4 讨论

4.1 骨折合并血栓的机制与预防

4.2 抗凝在血栓治疗中的作用

4.3 导管直接溶栓的特点与指证

4.4 导管溶栓的药物与置管途径

4.5 导管溶栓的疗效和静脉通畅度评估

4.6 导管溶栓治疗的指标监测

4.7 导管溶栓术后并发症

4.8 导管溶栓术后残余狭窄的处理

结论

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

综述:骨折围手术期合并深静脉血栓的防治进展

致谢

个人简历