D-二聚体升高对非房颤心功能不全患者住院期间临床结局的预测价值

摘要

目的： 本文旨在研究D-二聚体（D-dimer，DD）升高对非房颤心功能不全患者的住院期间临床结局及住院时间的预测价值，研究其与B型脑利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是否具有相关性，并研究患者DD增高的相关影响因素，同时回顾性分析住院期间应用低分子肝素或肝素等抗凝药物对患者住院时间及临床结局是否有改善作用，进一步证实DD在非房颤心功能不全患者的重要性及带来的临床效益，是否需要根据DD水平进行早期干预及常规应用抗凝药物建立理论基础，初步探讨DD增高是否可作为非房颤心功能不全患者临床治疗的靶点。 方法： 本研究为回顾性分析，连续入选2016年1月1日-12月31日就诊于天津医科大学第二医院的非房颤心功能不全患者，纳入标准：1.根据美国纽约心脏病学会心功能分级（New York Heart Association，NYHA），出院时诊断为NYHAII-IV级的患者；2.既往无心房颤动或心房扑动病史且住院期间无新发房颤患者；3.入院时接受DD及BNP相关检查；4.入院前3个月内未应用抗凝药物。排除标准：1.合并存在感染性疾病的患者；2.既往有恶性肿瘤病史的患者；3.先天性心脏病、瓣膜性心脏病及肥厚型梗阻性心肌病患者；4.曾患下肢静脉血栓栓塞者；5.同时存在急性心肌梗死的患者。本研究纳入888名患者，不符合标准者285名，进而录入603名患者，因资料不全剔除134名，最终有469名患者纳入研究，心功能II级患者372例，心功能III/IV级患者97例。进一步依据DD水平将纳入患者分为DD升高组（简称升高组）及DD正常组（简称正常组）。详细记录入选患者的基本信息，包括年龄、性别、既往病史等；以及入院时化验指标的基线水平，如血常规、肝肾功能、凝血常规、肌钙蛋白、BNP等，住院期间用药如血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、抗血小板药等，同时记录DD水平与超声心动图的指标的相关性，包括左室舒张末内径、右室舒张末内径、左室射血分数、有无肺高压及三尖瓣反流；并记录患者住院期间的主要终点事件及住院时间，本研究将主要终点事件定义为发作急性心力衰竭（以静脉应用洋地黄类制剂及袢利尿剂为依据）、心源性死亡或全因死亡；分析非房颤心功能不全患者DD水平增高的相关影响因素；并记录住院期间应用肝素或低分子肝素等抗凝药物对降低死亡率及住院时间的影响。 结果： 1．根据心功能分组，心功能III/IV级组较II级组年龄、陈旧性心肌梗死、脑卒中、肾功能不全史、BNP、中性粒细胞百分比、肌酐、尿素氮、DD、纤维蛋白原水平显著升高（P＜0.05）；红细胞总数、白蛋白水平显著减低（P＜0.05）。 2．与正常组相比，DD增高组的年龄、合并慢性肾功能不全、CK、中性粒细胞百分比、肌酐、尿素氮、DD、纤维蛋白原水平显著升高（P＜0.05）；红细胞总数、白蛋白的水平显著减低（P＜0.05）；在住院期间药物应用中，DD升高组肝素使用率显著高于正常组（P＜0.05）。 3．关于心功能分级方面，DD增高组较正常组NYHAⅢ/Ⅳ级患者比例显著增高（63vs.34例，32.5%vs.12.4%，P＜0.001）。两组间BNP的比较，增高组较正常组BNP（67.05（31.2，215.75）vs.27.60（11.3，52）ng/L，P＜0.001）显著增高。住院期间超声心动图检查显示，升高组左室舒张末内径（49.03±8.15vs.47.92±5.20mm，P=0.047）、肺高压（15（7.7%）vs.9（3.3%），P=0.031）显著增高，LVEF（58.69±11.22vs.60.69±8.38%，P=0.035）显著降低，具有显著性统计学差异。 4．住院期间，患者的临床结局方面，与正常组相比，升高组的急性心衰发作比例较高（32vs.10，16.5%vs.3.6%，P＜0.001），住院时间（7.41±3.56vs.6.51±3.12天，P=0.004）较长，存在显著统计学差异。 5．通过应用前向逐步回归分析，并校正年龄因素，最终结果得出，DD升高的独立危险因素是慢性肾功能不全病史（OR=2.574，95%CI（1.032，6.421），P=0.043）、左室射血分数降低（OR=0.960，95%CI（0.935，0.986），P=0.003）、肺高压（OR=3.829，95%CI（1.591，9.218），P=0.003）。 6．DD预测住院期间急性心力衰竭发作ROC曲线分析中，DD可用于预测住院期间急性心衰发作（P＜0.001）；DD与BNP具有明显相关性（Spearman相关系数为0.401，P＜0.001） 7．无论整体人群还是DD升高的亚组分析，住院期间应用肝素及低分子肝素等抗凝药物对患者临床结局及住院时间的改善均无影响（P＞0.05）。 结论： 1.住院期间患者的临床结局方面，与D-二聚体正常组相比，D-二聚体升高组的非房颤心功能不全患者的急性心衰发作的比例较高，住院时间较长。此外，慢性肾功能不全病史、左室射血分数、肺高压是D-二聚体增高的独立危险因素。 2.D-二聚体可用于预测住院期间急性心衰发作，且与BNP具有明显相关性。 3.应用肝素及低分子肝素等抗凝药物对住院期间临床结局及住院时间均无影响。

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