应用术中磁共振及功能神经导航系统的高级别胶质瘤病人肿瘤切除率及其预后生存时间的相关性分析

摘要

研究目的：目前高级别胶质瘤病人的肿瘤切除程度(EOR)在其治疗中的价值以及手术策略的制定尚存在争议，高级别胶质瘤病人的生存期普遍较短，有可能影响其预后的因素较多，如复发情况、术后肿瘤残留体积、肿瘤切除程度等。尤其是在肿瘤切除程度(EOR)方面，目前仍没有一级循证医学证据(ClassⅠ)来证明EOR对高级别胶质瘤病人术后生存期的有利影响。本文重点探讨肿瘤切除程度(EOR)对患者的预后生存时间的影响，以及评价高场强术中磁共振及功能神经导航系统(IMRI)在高级别胶质瘤手术中的应用价值。
　　 研究资料与方法：回顾性分析2009年2月-2012年4月期间解放军总医院神经外科中应用高场强术中磁共振及功能神经导航系统下的275例高级别胶质瘤患者（WHOⅢ级116例以及WHOⅣ级159例）的临床及随访资料作为术中核磁导航组，通过COX回归过程分析对患者的预后可能有影响的多种因素（年龄、性别、复发、术后肿瘤体积、术前KPS评分、EOR），评价肿瘤切除率(EOR)是否为影响患者预后的独立影响因素。所有患者术前均行MRI常规及增强扫描，DTI，fMRI功能成像扫描，术中对肿瘤残留情况进行评估，对未达满意切除程度的患者进行二次切除，通过3D slicer软件计算术中核磁导航组所有患者的术后全切率及肿瘤切除程度(EOR)，平衡其他影响因素后，分析不同的肿瘤切除率(EOR)对患者的预后生存时间有何不同影响。收集同期的应用传统神经导航系统的89例高级别胶质瘤患者（WHOⅢ级22例以及(WHOⅣ级67例)的临床以及随访资料，作为传统导航组，通过Kaplan-Meier法，与术中核磁导航组患者进行预后生存时间的对比分析，评价高级别胶质瘤病人目前的最佳治疗方法以及其对改善患者预后的优势。
　　 结果：所有核磁导航组患者均实施术前及术中扫描，并且显像结果具有良好的可重复性，随访资料（包括患者年龄、性别、术前KPS评分、术中肿瘤体积、EOR、是否复发）完整。通过对术中核磁导航组患者的Cox回归过程分析影响患者预后的多种因素，发现患者术前是否为复发病例(P＜0.01)，术后肿瘤体积(P＜0.01)以及肿瘤切除率(EOR)(P＜0.01)，对患者预后生存时间有影响，其他因素对患者术后生存时间的影响无统计学意义。基于上述COX回归分析结果，排除术中核磁导航组中的复发病例，选取新发病例入组，共220例（WHOⅢ级90例以及WHOⅣ级130例），建立以EOR为患者术后生存时间预测因素的模型，通过Kaplan-Meier法以及Log-rank检验分析（P＜0.001水平），结果显示:患者(WHOⅢ) EOR=100％术后平均生存时间为21.68个月，中位生存时间20个月，90％≤EOR＜100％的患者术后平均生存时间为18.59个月，中位生存时间17个月，80％≤EOR＜90％的患者术后平均生存时间为15.30个月，中位生存时间15个月，EOR＜80％的患者术后平均生存时间为11.16个月，中位生存时间12个月（以上Log-rank x2=49.12，P＜0.001）。患者(WHOⅣ) EOR=100％术后平均生存时间为18.62个月，中位生存时间15个月，90％≤EOR＜100％的患者术后平均生存时间为15.35个月，中位生存时间13个月，80％≤EOR＜90％的患者术后平均生存时间为12.41个月，中位生存时间12个月，EOR＜80％的患者术后平均生存时间为8.54个月，中位生存时间8个月（以上Log-rank x2=37.95，P＜0.001）。通过Kaplan-Meier过程分析对比术中核磁导航组和传统导航组患者的预后生存时间，结果显示:术中核磁导航组的术后平均生存时间16.64个月，中位生存时间14个月;传统导航组的术后平均生存时间13.61个月，中位生存时间10个月(x2=7.128，P=0.008＜0.01)。核磁导航组患者预后生存时间要明显长于传统导航组患者的生存时间。其中应用术中磁共振导航的患者(WHOⅢ)中有31例进行了二次切除，肿瘤获得全切除的患者由40.51％提高至59.48％(P＜0.01);患者(WHOⅣ)中有38例进行了二次切除，肿瘤获得全切除的患者由49.68％提高至64.78％(P＜0.01)，术者的误判率为18.95％。
　　 结论：高级别胶质瘤患者的术前复发情况、术后肿瘤体积以及术中肿瘤切除率(EOR)对患者预后生存时间有影响，术前为复发病例或者肿瘤切除率(EOR)低的患者术后生存时间短，EOR＜80％的患者术后生存时间有大幅度的缩短，患者术后的生存时间随着肿瘤切除率的升高有明显的增长。临床外科医生单纯依靠显微镜及自身经验判断肿瘤切除率是不准确的，存在较大的误判率(18.95％)。应用术中磁共振及功能导航系统(IMRI)可以明显提高高级别胶质瘤患者的肿瘤切除率，纠正术者误判结果，该组患者术后生存时间要明显长于应用传统导航完成手术的高级别胶质瘤患者，说明应用IMRI系统完成手术对于患者EOR的提高以及预后生存时间的提高有明显优势。所以在保护患者神经功能的前提下，最大限度的切除肿瘤应该是显微外科手术治疗高级别胶质瘤的一个目标。

目录

声明

摘要

符号说明

第一章 引言

第一节 高级别胶质瘤概述

1．1．1 高级别胶质瘤的流行病学

1．1．2 高级别胶质瘤的分子生物学标记及分类

1．1．3 高级别胶质瘤的临床表现

1．1．4 高级别胶质瘤的诊断

1．1．5 高级别胶质瘤的治疗

第二节 高场强术中磁共振及功能神经导航概述

1．2．1 高场强术中磁共振及功能神经导航系统的构成及其基本原理

1．2．2 高场强术中磁共振及功能导航系统应用于肿瘤患者的具体流程

1．2．3 高场强术中磁共振及功能神经导航系统在高级别胶质瘤中的应用

1．2．4 高场强术中磁共振及功能神经导航系统与肿瘤切除率

第三节 本文的立论依据

1．3．1 高级别胶质瘤病人的预后生存因素的研究现状

1．3．2 本研究的内容、目的和意义

第二章 应用术中磁共振及功能神经导航完成手术的高级别胶质瘤患者预后多因素生存分析

第一节 入选患者资料

2．1．1 患者入选标准

2．1．2 患者一般资料

第二节 生存分析方法

第三节 统计结果

第四节 统计结果讨论

第三章 术中磁共振及功能神经导航下高级别胶质瘤患者肿瘤切除率对其预后生存时间的影响

第一节 高级别胶质瘤手术切除率计算方法

3．1．1 肿瘤切除率计算软件

3．1．2 肿瘤切除率计算流程

3．1．3 肿瘤切除率的统计分析

第二节 高级别胶质瘤患者肿瘤切除率对患者生存期的影响

3．2．1 入选患者标准及一般资料

3．2．2 分析方法及结果

3．2．3 统计结果讨论

第四章 不同的手术策略对高级别胶质瘤患者EOR及预后生存时间的影响

第一节 手术方法的选择及入选高级别胶质瘤患者资料

第二节 不同手术策略下高级别胶质瘤患者的生存时间比较

第三节 结果讨论

第四节 应用术中磁共振及功能神经导航系统切除高级别胶质瘤典型病例

第五章讨论

参考文献

致谢

附录

个人简历