即时凝血监测在肾病综合征高凝状态及血液透析患者抗凝治疗中的应用

摘要

背景与目的：肾病综合征(nephrotic syndrome，Ns)患者常存在高凝状态，易并发血栓栓塞，影响预后；尿毒症维持性血液透析(hemodialysis，HD)患者本身存在凝血功能紊乱，加上HD过程中凝血系统暴露于外源性因素，人造材料表面易形成血栓。因此，恰当抗凝对于预防NS患者并发血栓栓塞、改善预后，防止HD过程中体外循环凝血、改善生物相容性及降低出血风险至关重要。Sonoclot分析是一种粘弹性凝血监测方法，能综合反映凝血级联反应的全过程，既往已被用于监测血块形成，预测术后出血并指导成分输血，另有研究证实sonoclot分析可准确监测HD患者的凝血状态，协助确定普通肝素(unfractionated heparin，UFH)的剂量。 本研究拟通过sonoclot分析仪动态：(1)监测NS患者应用达肝素钠抗凝前后的凝血指标，探讨监测下进行个体化抗凝治疗的重要性；(2)监测HD患者应用UFH、达肝素钠或阿加曲班抗凝前后的凝血指标，指导HD抗凝剂的选择和应用。 方法：1、选取18例在我院诊治、常规凝血检查提示存在高凝状态的NS患者，予达肝素钠5000IU皮下注射，分别在注射前和注射后4h、12h、24h采取静脉血，应用sonoclot分析仪测定玻璃珠激活的凝血时间(glass bead activated clotting time，gbACT)、凝血速率(clot rate，CR)及血小板功能(platelet function，PF)：同时选取8例健康人作为基础值的正常对照。根据给药4h后CR是否降至正常将患者分为抗凝达标组和抗凝未达标组，比较两组问的各项指标。 2、随机选取13例维持性HD患者，8例予达肝素钠5000IU在透析开始前30分钟从静脉一次性注入，5例在透析开始前静脉推注UFH 3000IU，然后以1000IU/h的速度追加，透析结束前1h停止追加；另选取5例存在出血或出血倾向的急性或慢性肾功能不全患者，透析开始时随血液引流到透析器从肝素泵推注阿加曲班8mg，透析过程中以6mg/h的速度追加，透析结束前15分钟停止追加。上机前和下机前自动脉端采血，上机后2小时分别自动脉端和静脉端采血，血样进行Sonoclot分析，并观察透析器和管路凝血及患者的出血情况。 结果：1、皮下注射达肝素钠后各Sonoclot指标随时间动态变化。给药前NS组CR显著大于对照组(P<0.01)，PF较对照组增强(P<0.05)，NS组于对照组之间gbACT无差异。所有NS患者给药前CR均高于正常；给药4h后CR降至最低水平(P<0.05)，其中降至正常范围者7例(38.9％)，下降但仍高于正常者11例(61.1％)；给药12h后所有患者的CR均高于正常，低于初始值者7例(38.9％)，高于初始值者11例(61.1％)；给24h药后CR升高但低于初始值者6例(33.3％)，高于初始值者12例(66.7％)。抗凝达标组与抗凝未达标组间各项临床指标无明显差别。NS患者的gbACT与活化的部分凝血活酶时间(activated partial tlaromboplastin times，aPTT)、CR与纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、PF与血小板计数(platelet count，PLT)均呈正相关。 2、18例次HD均顺利完成。UFH组，上机2h后动脉端和静脉端的gbACT较上机前明显延长(P<0.01)；上机后各监测点的CR和PF明显小于上机前(P<0.01)，上机2h后动脉端和静脉端的gbACT、CR和PF无明显差异。达肝素钠组，上机2h后动脉端的gbACT较其他监测点延长(P<0.05)；上机后各监测点的CR小于上机前；上机2h后静脉端CR大于动脉端；各监测点PF无统计学差异。阿加曲班组：上机2h后CR显著低于上机前(P<0.01)；上机2h后静脉端CR低于动脉端(P<0.05)；下机前与上机前的CR无明显差别，各监测点的gbACT和PF无统计学差异(P>0.05)。全部HD患者的gbACT与aPTT、CR与FIB、PF与PLT均呈正相关。 结论：1、Sonoclot分析仪可即时监测NS患者的凝血状态及达肝素钠的抗凝疗效。应用达肝素钠后达到的抗凝效果取决于患者对药物的个体反应；达肝素钠5000IU每日1次皮下注射，半教以上的NS患者在抗凝作用最强时仍不能达到有效抗凝，仅约三分之一患者的抗凝作用可维持12h，部分患者尚存在反跳现象。因此，NS患者的抗凝治疗应在监测下实施个体化治疗。 2、Sonoclot分析仪可即时监测HD患者的凝血状态，指导抗凝剂的选择和应用。UFH用于HD，抗凝作用强烈，对血小板功能的抑制作用明显，且透析过程中活化的凝血时间显著延长，出血风险大。达肝素钠的对血小板功能的影响小，出血风险较小；但HD过程中体外的凝血活性强于体内，不是理想的HD抗凝剂；并仍有一定的出血风险，故对有高危出血风险的患者应慎用。阿加曲班半衰期短，抗凝作用可迅速逆转，对活化的凝血时间和血小板功能无明显影响，且对体内凝血活性影响较小，出血风险小；适用于有出血或出血倾向的HD患者。

目录

论文说明：英文缩略词表

声明

摘要

第一部分 即时凝血监测在肾病综合征高凝状态患者中的应用

前言

对象与方法

结果

讨论

小结

参考文献

第二部分 即时凝血监测在血液透析抗凝治疗中的应用

前言

对象与方法

结果

讨论

小结

参考文献

全文总结

文献综述：血液净化抗凝药物的应用进展

致谢