迎香穴针刺治疗变应性鼻炎作用机制的网络构建及临床疗效观察

摘要

目的：
　　评价迎香穴针刺治疗变应性鼻炎（Allergic Rhinitis,AR）的临床疗效和安全性，探讨“得气”因素与临床疗效之间的相关性；以“轴索神经反射”理论为假说初步构建迎香穴针刺治疗变应性鼻炎的的作用网络模式；从动物实验角度予以验证。
　　方法：
　　1.采用随机、单盲、对照的临床研究方法，通过EXCEL软件RAND函数产生随机数字，将符合纳入标准的90名AR患者分为A组（针刺期望得气组）和B组（针刺控制得气组）,每组各45例。两组均采用相同的取穴方案，每位患者共接受12次针刺治疗，总疗程4周，治疗后进行短期随访8周。以视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS），积分及鼻眼结膜相关生活质量问卷调查量表（Rhinocoujunctivitis Quality of Life Questionaire，RQLQ）（中文版自测版本），针感临床评价量表汉化版（C-MMASS）积分为主要的主观疗效评价指标，以鼻内镜检查鼻甲肿胀程度，血清特异性IgE实验室检测指标作为客观评价指标。在治疗前、治疗结束、随访期间进行VAS、RQLQ评分，每次针刺结束后即刻进行C-MMASS评分，治疗前后进行鼻内镜、血清特性IgE检查；评价穴位针刺期望得气/控制得气的临床疗效及安全性。评价A、B两组在主要、次要疗效观察指标之间数据差异，并对CMMASS与△VAS、△RQLQ评分的相关性进行分析。治疗期间的合并用药情况、患者的不良反应也将被记录。
　　2.以“轴缩神经反射”理论为基础，“穴位—三叉神经—蝶腭神经节—鼻腔黏膜”为假设传导路径，“感觉神经肽”的调控为实现神经到免疫网络进行转换的契合点，分析“神经—黏膜免疫”转换机制的最终实现过程，对其传导路径、作用机制进行空间网络构建。并通过动物实验对其进行结构、功能方面的验证。
　　3.动物实验第一部分：对大鼠进行解剖观察，在此基础上通过大鼠迎香穴（LI20）注射辣根过氧化物酶（HRP），对迎香穴与感觉传入神经纤维分布、突触之间的链接进行神经形态学研究。动物实验第二部分：以卵清蛋白致敏SD大鼠的方法制作变应性鼻炎动物模型，分为实验组（A）、对照组1(B)、对照组2(C)以及空白对照组(D)。每组各15只SD大鼠。记录各组大鼠的行为学评分。A组迎香穴针刺，对照组B予以模拟针刺，对照组C予以辣椒素滴鼻阻断鼻腔内神经肽，D组不予以任何处理。治疗后2周，同时取四组大鼠股血、鼻黏膜组织。应用酶联吸附法检测四组大鼠周围血清白介素（IL-2、3、4、10、12）、粒细胞击落刺激因子（GM-CSF）、γ干扰素（IFN-γ）、细胞间黏附分子（ICAM-1）、血管内皮黏附分子-1（VCAM-1）、肿瘤坏死因子（TNF-α）含量。对大鼠鼻腔黏膜感觉神经肽—P物质(Substance P,SP)、降钙素基因相关肽（Calcitonin gene related peptide，CGRP）进行免疫组织化学检测。观察以下内容：1）造模及治疗期间大鼠变应性鼻炎相关的行为学评分变化；2）干预后各组大鼠在炎性介质、细胞因子、免疫球蛋白E的含量差异；3)各组大鼠鼻腔黏膜感觉神经肽积分光密度值（IOD）的表达差异。
　　结果：
　　1.针刺治疗变应性鼻炎“得气”与临床疗效的相关性研究及安全性评价。
　　（1）两组患者的人口学特征、生命体征、病史病情等基线资料具有可比性。
　　（2）得气效果评价：A、B两组，在第1、2疗程CMMASS评分、得气人数、得气总例次方面进行对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
　　（3）VAS量表评价结果显示：总体症状评分方面：组间比较，两组患者在治疗后、随访结束时差异具有统计学意义(P＜0.05）。组内比较：两组均为治疗前-第1疗程结束、治疗前—治疗候、治疗前—随访结束，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但治疗后—随访结束，差异无统计学意义（P﹥0.05）。单项症状评分方面：组间比较，两组患者鼻痒、喷嚏、清涕VAS评分，在治疗后、随访结束时差异具有统计学意义（P＜0.05），鼻塞VAS评分比较无显著性差异（P﹥0.05）。组内比较，A组各单项症状在治疗前—后、治疗前—随访，评分差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后—随访，评分无显著性差异（P﹥0.05）。B组仅在鼻痒、喷嚏评分两单项症状，治疗前—后评分差异具有统计学意义（P＜0.05）；其余单项症状前后比较均无显著性差异（P﹥0.05）。
　　（4）RQLQ问卷调查表的结果显示：A、B两组患者，组间比较，在第1疗程、治疗结束、随访结束评分进行比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05）。组内比较，A、B两组在第1疗程结束、治疗后以及随访结束与治疗前进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；在治疗后-随访评分对比，无显著性差异（P﹥0.05）。
　　（5）鼻部体征（下鼻甲肿胀程度评分）：组间比较，A、B两组在治疗后、随访结束时，差异具有统计学意义（P＜0.05）；组内比较，A组除治疗后—随访结束外，其余各时间点比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），B组在治疗前、后以及随访结束时，数据均无显著性差异（P﹥0.05）。
　　（6）患者CMMASS与△VAS（治疗前后VAS改善评分）以及△RQLQ（治疗前后RQLQ改善评分）的相关性：CMASS与△VAS拟合度为0.617，回归方程为，Y＝-2.148+0.137X。CMMASS与△RQLQ评分拟合度为0.485，回归方程Y＝2.797+0.986X。两组均为正向回归趋势。
　　（7）实验室检测指标：组间比较，A、B两组治疗后SIgE检测，差异具有统计学意义（P＜0.05）；组内比较，A组SIgE在治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），B组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　（8）在治疗、随访期间，A组脱落3人，B组脱落5人，脱落率分别为6.67％、11.1%。
　　（9）两组患者均无严重不良事件发生。
　　2.迎香穴针刺对AR模型SD大鼠鼻黏膜神经源性炎症的调节作用。
　　（1）SD大鼠行为学评分：造模后，针刺组（A组）、假针刺组（B组）、辣椒素阻断神经肽组（C组）分别与空白对照（D组）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），但A、B、C三组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，除A、C组比较无显著性差异外（P＞0.05），其余各组两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
　　（2）迎香穴神经示踪研究结果示：在注射后第2天在大鼠迎香穴组织发现大量呈色反应颗粒，注射后第7天在大鼠三叉神经上颌支、三叉神经孤束核、蝶腭神经节内发现被标记的神经元胞体及突触。
　　（3）细胞因子ELLESIA检测结果：A、B、C、D四组大鼠周围血清白介素方面，通过两两比较。IL-2，A、C明显优于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），但均低于D组，差异有统计学意义（P＜0.05），A、C之间，差异无统计学意义（P＞0.05）；IL-3，各组间数据比较均无统计学意义（P＞0.05）；IL-4，各组间比较，除A、C组无显著性差异（P＞0.05）外，其余各组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；IL-12各组间比较，除A、C组无显著性差异外（P＞0.05），其余各组比较均有统计学意义（P＜0.05）。TFNF-α，除B、D以及C、D两组具有统计学意义外（P＜0.05），余均无显著性差异（P＞0.05）；SIgE，除A、C组无明显差异（P＞0.05）外，其余各组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；ICAM-1，B、C两组数据无显著性差异（P＞0.05）外，其余各组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；GM-CSF，A、B，A、C，B、C三组数据无显著性差异，其余各组均有统计学意义（P＜0.05）；IFN-γ，各组之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
　　（4）感觉神经肽免疫组化及积分光密度值测定结果：对A、B、C、D四组大鼠鼻黏膜的SP、CGRP积分光密度值进行两两比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
　　结论：
　　1.针刺期望得气/控制得气，均有助于改善变应性鼻炎患者的症状（VAS评分）及相关的生活质量（RQLQ评分）。但期望得气组（试验组）经手法刺激充分，在“得气”方面较控制得气组具有明显优势，差异具有统计学意义。且该组患者的症状（VAS评分）及相关的生活质量（RQLQ评分）以及体征的改善较控制得气组（对照组）更加显著。CMMASS评分与治疗前后VAS、RQLQ评分改善程度方面，具有较强的正性相关关系。
　　2.通过迎香穴组织神经示踪实验，验证“迎香穴—三叉神经—蝶腭神经节—鼻腔黏膜”通路假说在结构上是可行的。
　　3.通过对大鼠鼻腔黏膜SP、CGRP等神经肽类活性物质以及白介素等细胞因子进行检测，发现针刺可明显降低大鼠鼻腔黏膜SP、CGRP的释放，进而调节AR大鼠模型体内多种细胞因子的表达。

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前言

1.变应性鼻炎的概念及流行病学研究

2.目前针刺治疗所存在的问题

3.迎香穴治疗鼻鼽（变应性鼻炎）作用机制及其功能实现的路径

第一部分 迎香穴针刺治疗变应性鼻炎中得气因素与临床疗效的相关性研究

一、研究方案设计

二、研究方法

三、研究结果

第二部分 迎香穴治疗变应性鼻炎作用机制的空间网络构建

1.迎香穴治疗变应性鼻炎的“穴位-神经-黏膜免疫”理论

2.神经肽是穴位针刺调节变应性鼻炎的重要介质

3.“穴位-鼻黏膜神经-树突状细胞”偶联假说

4.针刺迎香穴治疗变应性鼻炎的基本作用路径

5.“神经”—“黏膜免疫网络”的信息交换模式构建

6.针刺迎香穴调节鼻腔内神经肽类活性物质的结构基础、功能机制模式构建

7.穴位刺激从“神经—黏膜免疫网络”的交换

8. 针刺迎香穴治疗AR的作用机制网络构建模式的实验设计方案

第三部分 迎香穴针刺治疗变应性鼻炎作用机制空间网络构建模式的动物实验

1.实验材料

2.实验设备、试剂及药物

3. SD大鼠的穴位组织、鼻部神经结构解剖以神经示踪技术

4.讨论

5.迎香穴针刺治疗变应性鼻炎作用机制网络构建模式的功能验证

6.实验结果

7.讨论

8.结论

9. 问题与展望

参考文献

综述:卫气在变应性鼻炎黏膜免疫中的作用

附表1

附表2

附表3

附表4

附表 5

致谢

附件一：在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果

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