心房颤动射频消融术后快速性房性心律失常的机制和治疗研究

摘要

目的:环肺静脉隔离术(CPVI)是房颤导管消融的主要术式,但术后发生快速性房性心律失常的机率很高,其发生机制及再消融的效果目前尚有争议。本研究的目的在于通过对房颤患者CPVI消融术后房速的发生机制进行研究,探讨其与消融术式的关系,以期改进导管消融的策略,评价再消融效果,为临床治疗提供参考和依据。
　　 方法:2007年7月至2010年4月于我中心接受首次房颤射频消融的患者共208例。其中男性133例,女性75例;年龄32～82岁(60.54±10.2岁);病程7天～50年(74.34±95.2月);143例为阵发性房颤,65例为持续性房颤。所有患者均有房颤发作时描记的心电图。根据患者病程分为阵发性房颤组和持续性房颤组,阵发性房颤组又分为PVI组和CPVA组,消融术后随访观察3个月～32个月。共有33例消融术后房速患者进行再次消融,其中l例因术中诱发出4种阵发性房速,未能准确标测其机制,未纳入统计。研究采用Carto XP三维电解剖标测系统进行标测消融,分析术后房速的发生机制,比较与首次消融术式的关系。统计方法采用X2检验。
　　 结果:32例再消融患者经标测证实存在45种房速,其中30种(67％)为大折返机制。1例再消融患者存在多种(4种以上)未能持续稳定诱发的房速,未能明确机制。阵发性房颤PVI组,71%(5/7例)的房速与肺静脉消融线的GAP相关,29%为大折返性房速(二尖瓣峡部依赖性房扑)。而CPVA组中,95%(18/19例)的房速为大折返性,可能与消融线相关。持续性房颤组中,术后房速67%为大折返性房速(10/15例),20%为肺静脉消融线的GAP相关房速(3/15例),13%为局灶机制房速(2/15例),在持续性房颤消融中经消融转为窦性心律者,术后房速发生率为6%(2/31例),电复律组术后房速发生率为29%(10/34例),两组患者间术后房速的发生率经X2检验有统计学意义。所有32例再消融患者经再次消融后,94%的房速在术中终止转为窦律,其余6%经电转复恢复窦律,术后随访3～32个月,其中2例经过3次消融后维持窦律,1例持续性房颤经虽3次消融后,仍持续房扑,三组患者间术后房速的发生率经X2检验无统计学意义。
　　 结论:1、房速的发生机制与不同的消融策略密切相关。单纯环肺静脉电隔离术后发生的房速多与肺静脉电位与心房的传导恢复有关,常为肺静脉局灶驱动引发。附加左房消融线者发生的房速多与经验性峡部消融径路有关,常为消融线路不完整或非透壁性永久性损伤引发。
　　 2、永久性肺静脉电隔离对减少与肺静脉GAP相关性房速的发生尤为重要,局部强化消融或延长观察时间可能有效。对于持续性房颤或存在房扑的房颤患者,应保证心房附加消融线的完整和透壁性损伤,消融时严格验证消融径线的双向阻滞,可能减少术后房速的发生。
　　 3、持续性房颤导管消融,消融术中转为窦性心律者,术后房速的发生率低。
　　 4、首次消融径线的增加可能增加复杂的房速的出现,造成标测及消融的困难。
　　 5、房颤导管消融术后房速再次消融安全有效,成功率高。