颅内破裂动脉瘤的3D-TOF-MRA诊断及Willis覆膜支架治疗的临床研究

摘要

第一章绪论
　　颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)是临床最常见的脑血管病之一,其发病率仅次于脑血栓形成和高血压性脑出血,年发病率约为8-16例/10万人,动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血占自发性蛛网膜下腔出血患者的70％～80％;动脉瘤破裂后的致死率高达40％,致残率高达33％,如未及时诊治2年内再次破裂死亡率高达60％。
　　三维数字减影血管造影(3D-DSA)是目前公认的颅内动脉瘤诊断、术前评估和评价其它血管影像学技术的金标准。然而,脑血管造影并发症的发生率为1-2％,约0.5％会发生永久性神经功能障碍,严重者可致死亡,因此非侵袭性的检查手段越来越受到关注。随着三维时间飞跃法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)广泛应用于临床,使得单纯依靠DSA作为颅内动脉瘤检出、血管内治疗及外科手术方案制定金标准的状况正悄然发生变化。
　　目前颅内动脉瘤的治疗方法主要包括,外科手术夹闭、血管内介入治疗及保守治疗。外科手术夹闭动脉瘤颈无疑是有效的治疗方法,但对于某些特殊部位及复杂形态的动脉瘤,手术夹闭往往比较困难,同时有较高的手术并发症。血管内介入治疗突破了外科手术面临的禁区,为该段血管病变提供了解剖治愈的机会,因而成为该段病变首选的治疗方案。动脉瘤的血管内介入治疗多采用弹簧圈填塞瘤腔技术,但弹簧圈栓塞存在材料和技术上的如下缺憾:大动脉瘤易瘤颈残留:血栓再通率高(50％-90％),这些都增大了再出血的风险,约20％患者需再次弹簧圈栓塞治疗。
　　近年来,我课题组一直致力于颅内Willis覆膜支架的研究,覆膜支架可即刻阻断动脉瘤,重塑载瘤动脉,保持正常的血流动力学关系,同时迅速促进动脉瘤内血栓形成,因此Willis覆膜支架是治疗颅内动脉瘤的理想方法。
　　为此,我们开展本项研究,以期达到下述研究目标:①首先以3D-DSA作为颅内破裂动脉瘤诊断的金标准,利用3.0T3D-TOF-MRA对颅内破裂动脉瘤、非破裂动脉瘤进行对照研究,并对颅内动脉瘤破裂的相关危险因素进行分析;②在第一部分研究的基础上,进行3.0 T3D-TOF-MRA与DSA诊断颅内破裂动脉瘤效能的对比研究,验证3.0T3D-TOF-MRA对颅内破裂动脉瘤的诊断效能,同时评估3.0T3D-TOF-MRA对颅内破裂动脉瘤患者手术方案制定的指导价值;③回顾分析我神经介入中心应用Willis覆膜支架、弹簧圈栓塞治疗颅段颈内动脉瘤的临床效果,评价Willis覆膜支架治疗颅内动脉瘤的可行性,有效性和安全性;④分析颅内血管变异与颅内动脉瘤的关系,利用3D-TOF-MRA对颅内动脉开窗畸形伴发脑动脉瘤解剖分型并探讨颅内动脉开窗畸形与脑动脉瘤发生的相关性。
　　第二章3D-TOF-MRA对蛛网膜下腔出血、非蛛网膜下腔出血患者颅内动脉瘤对照研究及破裂因素分析
　　目的:3.0T3D-TOF-MRA对蛛网膜下腔出血、非蛛网膜下腔出血患者颅内动脉瘤对照研究及破裂因素分析。
　　方法:自2007年6至2012年2月,连续183例经头颅CT平扫证实的蛛网膜下腔出血患者(subarachnoid hemorrhage,SAH)(GCS评分15分),和228例疑似患有颅内动脉瘤或其他脑血管疾病无蛛网膜下腔出血的患者,分别行3.0T3D-TOF-MRA检查和DSA检查。二维DSA(two-dimensional DSA,2D-DSA)和VR-DSA(Volume rendering DSA)作为诊断的金标准,DSA检查在MRA检查后的两星期内进行,明确是否存在颅内动脉瘤,并检测3D-TOF-MRA以患者、动脉瘤、动脉瘤大小为基础检出颅内动脉瘤准确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值,同时对两组动脉瘤的理化因素及形态学特点进行对照分析。
　　结果:依据诊断标准,蛛网膜下腔出血组151例患者,共计185枚颅内动脉瘤,32例患者无动脉瘤;非蛛网膜下腔出血组193例患者,共计234枚颅内动脉瘤,35例患者无动脉瘤。蛛网膜下腔出血组有更多的动脉瘤发生于前交通动脉,而非蛛网膜下腔出血组动脉瘤更易出现于颈内动脉。蛛网膜下腔出血组枚动脉瘤假阴性,2枚假阳性。非蛛网膜下腔出血组6枚假阳性。除了基于患者、动脉瘤为基础评价动脉瘤的敏感性有轻微统计学差异外(P=0.037),基于患者、动脉瘤、动脉瘤大小为基础的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测者均无统计学差异。两组患者的年龄、性别、吸烟、喝酒、高血压、糖尿病等理化因素及瘤顶径比值均无统计学意义,而动脉瘤位置、大小、形态学存在统计学差异。
　　结论:①3.0T VR3D-TOF-MRA对颅内破裂动脉瘤、非破裂动脉瘤检出均具有良好的敏感性和准确性,即使对于SAH(GCS=15')的患者,3D-TOF-MRA亦可检出＜3mm的动脉瘤,因此,3D-TOF-MRA在一定程度上可以作为DSA的一种无创的、有效的替代工具。②两组颅内动脉瘤的诸多理化因素中,性别、年龄、吸烟、喝酒、高血压、糖尿病、瘤顶颈比值等均对动脉瘤的破裂无明显影响,而动脉瘤位置、大小、形态学可能是动脉瘤破裂的重要因素。
　　第三章3.0T3D-TOF-MRA对颅内破裂动脉瘤诊断效能及治疗方案的优化
　　目的:评价3.0T3D-TOF-MRA对蛛网膜下腔出血患者颅内破裂动脉瘤诊断效能及对治疗方案指导价值。
　　方法:165例已被证实为蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)患者(GCS评分15分),疑似因颅内动脉瘤破裂所致而行MRA检查。以VR-DSA作为诊断的金标准,检测3D-TOF-MRA检出颅内动脉瘤准确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。由3D-TOF-MRA.来决定每枚动脉瘤是否适合弹簧圈栓塞、球囊或支架辅助弹簧圈栓塞、外科手术夹闭或保守治疗,并与由DSA确定的实际的治疗方案进行对比。
　　结果:VR-DSA诊断了136例患者,共计166枚颅内动脉瘤:29例患者无动脉瘤,诊断动脉瘤的准确性为96.9％、敏感性为97.6％、特异性为93.1％、阳性预测值为98.8％、阴性预测值为87.1％。由VR3D-TOF-MRA依据动脉瘤部位和工作位作出的治疗方案,准确性为94.9％、敏感性为94.0％、特异性为100％、阳性预测值为100％、阴性预测值为74.4％。
　　结论:3.0T VR3D-TOF-MRA诊断颅内动脉瘤具有良好的敏感性和准确性,能够准确的识别颅内动脉痛的存在,可以作为传统DSA的一种有效的替代工具,同时,能为蛛网膜下腔出血患者的手术方案的制定提供帮助。
　　第四章Willis覆膜支架与弹簧圈栓塞治疗颅段颈内动脉瘤效果的比较
　　目的:比较Willis覆膜支架和弹簧圈栓塞治疗颅段颈内动脉瘤的临床效果。
　　方法:89例经皮动脉穿刺行全脑选择性血管造影术证实的颅段颈内动脉瘤患者,根据其意愿分为A组43例,行Willis覆膜支架治疗;B组46例,行弹簧圈治疗。术后3、6、12个月及之后每年一次进行脑血管造影及临床随访,收集血管造影及临床资料进行分析。对两组患者的手术成功率及并发症发生率进行X2检验,对即刻血管造影结果、手术时间、住院时间进行独立样本t检验。
　　结果:A组患者支架成功置入42例,失败1例;B组46例弹簧圈栓塞均获成功,两组差异无统计学意义((Fisher's精确概率法P=0.999)。即刻脑血管造影显示A组34例动脉瘤完全闭塞(81％),B组24例完全闭塞(52％);平均手术时间A组(103±13)min,B组(143±39)min,两组间差异有统计学意义(t=6.20,P＜0.01)。并发症A组6例,B组8例,两组差异无统计学意义(X2=0.20,P＞0.05)。A组随访6～41个月,脑血管造影显示39例动脉瘤完全闭塞(95％);B组随访7～47个月,22例完全闭塞(49％),两组差异有统计学意义(P＜0.01)。最后一次随访结果显示,完全康复A组22例、B组27例,两组间差异无统计学意义X2=0.352,P＞0.05)。
　　结论:脑血管造影结果显示Willis覆膜支架置入术治疗颅段动脉瘤的结果优于弹簧圈栓塞术,而临床表现两组无明显差别。
　　第五章3D-TOF-MRA对颅内动脉开窗畸形伴发脑动脉瘤的研究价值
　　目的:应用3D-TOF-MRA对颅内动脉开窗畸形伴发脑动脉瘤解剖分型并探讨颅内动脉开窗畸形与脑动脉瘤发生的相关性。
　　材料与方法:自2008年6月至2010年10月,4,652例患者,年龄在23岁～73岁,疑似因颅内动脉瘤或其他脑血管疾患行磁共振血管成像检查(3D-TOF-MRA),并对图像行容积重建(VR)及最大密度投影(MIP),以明确颅内动脉开窗畸形、脑动脉瘤存在与否,如果存在开窗畸形及脑动脉瘤,则根据颅内动脉开窗畸形与脑动脉瘤的解剖关系,将其分为三种类型:Ⅰ型,动脉瘤与开窗畸形紧邻但不位于窗内;Ⅱ型,动脉瘤位于开窗畸形窗内;Ⅲ型,动脉瘤与开窗畸形较远,无明确联系。
　　结果:4652例患者中,409例患者存在412枚脑动脉瘤,发病率为8.8％,141例患者存在开窗畸形,其中24例患者存在脑动脉瘤,24例动脉瘤患者中,Ⅰ型7例:Ⅱ型3例;Ⅲ型14例,开窗畸形患者脑动脉瘤的患病率可达17.0％,二者存在明显统计学差异(P=0.0064),可以认为颅内动脉开窗畸形的患者有较高的脑动脉瘤发病率。
　　结论:3D-TOF-MRA可以清晰的显示颅内动脉开窗畸形与脑动脉瘤的解剖细节及毗邻关系,同时,临床医生应警惕,由3D-TOF-MRA明确诊断的颅内动脉开窗畸形有伴发较高的脑动脉瘤发生的可能性。