代谢手术对2型糖尿病伴肥胖患者治疗效果及疗效预测的研究

摘要

代谢手术是治疗2型糖尿病（T2DM）伴肥胖有效方法，可以使体重减轻，DM达到完全缓解，使得DM的慢性并发症尤其是心血管并发症发病率明显降低。尽管已有些研究表明代谢手术对于T2DM及代谢综合征的治疗效果，但我国的研究资料仍缺乏。本系列研究包括四个部分——前两部分总结探讨了代谢手术对于中国T2DM伴肥胖患者DM的缓解疗效，观察了代谢手术与内科常规治疗对代谢综合征（MS）的改善情况；后两部分研究了代谢手术疗效的预测因素，探讨了体内脂肪分布及代谢手术前后胆汁酸谱的变化及其对手术疗效的潜在预测价值，发现胆汁酸可以作为预测手术疗效的新的标志物。
　　第一部分：代谢手术对2型糖尿病伴肥胖患者的临床疗效研究
　　目的：代谢手术是目前治疗肥胖伴T2DM的最有效方法，但国内在这一方面的研究相对较少。本研究旨在探讨代谢手术对中国肥胖伴T2DM患者的短期血糖改善情况。
　　方法：共纳入2011年2月至2016年1月在我院进行手术的T2DM伴肥胖患者262例，记录每例患者手术前及术后1、3、6、12及24个月时的体重、腰围、血压等人体测量学指标，检测血糖、血脂、胰岛素等生化指标，计算胰岛素处置指数（DI）；T2DM缓解标准参考2013版中国T2DM防治指南提出的诊断标准。
　　结果：262例患者中男性117例，女性145例，平均年龄45.8±12.9岁，平均病程7.0±5.2年，222例采用胃转流（RYGB）手术，40例采用袖状胃切除术（SG）。术后1年体重指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、胰岛素抵抗指数等临床指标显著改善，葡萄糖处置能力明显增强且在术后6～12个月时达到最大改善幅度；T2DM缓解率在术后1年时为77.2%，术后2年时为63.0%；亚组分析显示RYGB组与SG组T2D M术后1年T2DM缓解率接近，分别为76.6%及77.8%。
　　结论：代谢手术能明显改善中国T2DM伴肥胖的患者的体重及糖代谢水平，约3/4的患者血糖可在短期内达标。
　　第二部分：胃转流手术对中国肥胖2型糖尿病患者代谢综合征的疗效研究
　　目的：胃转流手术（RYGB）是目前治疗T2DM伴肥胖的有效方法。本研究通过与内科治疗组进行对照研究，探讨RYGB手术对中国肥胖伴T2DM患者代谢综合征（MS）的改善情况及影响MS改善的临床因素。
　　方法：本研究共纳入T2DM伴肥胖患者214例，其中手术组121例，内科治疗组93例。MS的诊断采用中国成人血脂异常防治指南中提出的诊断标准。分别计算两组治疗前后MS的患病率以及MS各组分的变化情况，采用多元logistic回归分析影响MS缓解的临床因素。
　　结果：RYGB组术后1年MS的所有组分的发病率均显著下降，MS的患病率从83.3%降至16.5%，而内科治疗组MS则从94.6%降至81.7%，多元logistic回归分析提示DM病程及多余体重减轻百分比（%EWL）是影响 MS缓解的主要因素，病程短及%EWL大的患者术后更易达到MS缓解。
　　结论：RYGB较内科常规方法更有利于T2DM伴肥胖患者的MS改善。
　　第三部分：体脂分布对2型糖尿病伴肥胖患者胃转流术后的疗效预测研究
　　目的：代谢手术是目前治疗T2DM伴肥胖的有效方法。在中国人群中关于RYGB术后疗效预测指标的研究相对较少，该指标的研究将有助于术前筛选合适的患者。
　　方法：本研究为回顾性调查研究，共68例我院接受RYGB的肥胖T2DM患者纳入研究，其平均BMI为31.5kg/m2。收集术前及术后1年各项临床指标及用药情况。我们采用核磁共振方法测量其腹部及皮下脂肪面积；采用术后至少1年 HbA1c＜6.5%且停用所有降糖药物作为 T2DM缓解的标准，比较缓解组与未缓解组间术前临床指标的差异，用logistic回归分析筛选可以预测疗效的独立影响因素。
　　结果：RYGB术后1年，手术患者的BMI从31.5±3.6kg/m2降至24.5±2.5kg/m2，共50例患者达到T2DM缓解，占73.5%。与T2DM未缓解组相比，缓解组在术前具有较短的病程、较低的HbA1c水平、较高的空腹C肽水平及较大的腹内脂肪面积（VFA），而术前BMI及腰围在两组见无统计学差异；logistic回归分析进一步发现T2DM病程、VFA及空腹C肽水平为预测术后疗效的独立影响因素。那些T2DM病程较短、术前VFA较大、空腹C肽水平较高的患者更易达到术后缓解。
　　结论：VFA可以作为一个新的预测RYGB手术后T2DM缓解的新指标。
　　第四部分：血胆汁酸水平与2型糖尿病伴肥胖患者胃转流术后疗效预测的研究
　　目的：以往有研究表明胆汁酸谱（BA）在术后T2DM的缓解中有重要作用，本研究旨在探讨哪些BA可以作为RYGB术后疗效预测的确切指标。
　　方法：本研究纳入了两个数据集，共365例受试者。其一为代谢手术随访研究数据集（38例）；其二为上海肥胖研究（SHOS）横断面研究数据集（327例）。采用代谢组学高压液相色谱法测定其空腹血清中26种BA成分，由于BA的个体变异度较大，故我们采用各BA占TBA的比例反映其相对含量。首先，通过比较了38例T2DM伴肥胖患者各BA的比例在RYGB术前其术后1年的变化；比较T2DM缓解组与未缓解组在BA方面的差异，比较BA与常见临床指标HbA1c、空腹C肽、T2D M病程在疗效预测方面的差异；采用logistic回归筛选可以预测疗效的独立影响因素；在SHO S研究中，我们将受试者按血糖水平及BMI水平分为五组：正常对照（NGT）126例、超重（OW）76例、肥胖（OB）48例、超重伴T2DM（OW/DM）44例、肥胖伴T2DM（OB/DM）33例，比较各组间BA比例的差异，相关分析比较BA与BMI、HbA1c、血脂谱等临床指标的相关性。
　　结果：RYGB能有效降低缓解组较未缓解组的BMI，两组分别降低7.34±2.10kg/m2及6.31±2.38kg/m2，无统计学差异（P=0.14）。在代谢手术研究中，可以发现T2DM缓解组较未缓解组在RYGB术前具有较短的病程、较低的HbA1c及较高的空腹C肽水平；在校正了年龄、性别和BMI的基础上，logistic回归分析发现TBA中CDCA比例及T2DM病程是预测 RYGB术后 T2DM缓解的独立影响因素，相对风险度分别为0.19(95%CI，0.05～0.74)和1.77(95%CI，1.13～2.76)，术前具有较短病程及较高CDCA比例的患者更易达到T2DM缓解，ROC分析提示T2DM病程、CDCA比例、HbA1c、空腹 C肽预测T2DM缓解的曲线下面积分别为0.78、0.77、0.75和0.74；在横断面研究中，我们发现CDCA比例随着肥胖及糖代谢紊乱的加重逐渐升高，其中OW/DM组较正常对照存在统计学差异（p=0.014），相关分析提示CDCA比例与BMI、HbA1c、TG、LDL-c呈正相关，与HDL-c及T2DM病程呈负相关。
　　结论：术前高CDCA比例与T2DM病程是预测RYGB术后T2DM缓解的独立影响因素，TBA中高CDCA比例与肥胖及糖代谢紊乱程度有关，可能是机体的一种自我保护机制。

目录

声明

主要缩略词汇表

绪论

第一部分 代谢手术对2型糖尿病伴肥胖患者的临床疗效研究

前言

研究对象和方法

研究结果

讨论

小结

第二部分 胃转流手术对中国肥胖2型糖尿病患者代谢综合征的疗效研究

前言

研究对象和方法

研究结果

讨论

小结

第三部分 体脂分布对2型糖尿病伴肥胖患者胃转流术后的疗效预测研究

前言

研究对象和方法

研究结果

讨论

小结

第四部分 血胆汁酸水平与2型糖尿病伴肥胖患者胃转流术后疗效预测的研究

前言

研究对象和方法

研究结果

讨论

小结

全文总结

参考文献

附录

致谢