胃镜检查与病理特征在胃溃疡鉴别诊断中的作用

摘要

目的
　　 通过调查胃溃疡内镜及病理特征、随访胃溃疡伴有异型增生患者结局,探讨胃镜检查与病理特征在胃溃疡鉴别诊断中的作用。评价DNA甲基化转移酶1(DNAmethyltransferase,DNMT1)蛋白表达在胃溃疡良恶性鉴别诊断中的作用。
　　 方法
　　 选取2006年1月～2006年12月在中山医院内镜中心接受胃镜检查,并诊断为胃溃疡的病人,进行横断面调查。对胃溃疡伴中重度异型增生病例进行随访,截止到2008年3月1日,观察结局。同时采用免疫组化方法,研究DNMT1酶活性在不同病理类型中的表达和临床意义。全文通过对内镜发现的胃溃疡患者的跟踪随访观察,探讨胃镜检查、随访在早期胃癌、癌前病变的诊断中的意义,DNMT1酶活性在胃癌和癌前病变诊断中的价值。
　　 结果
　　 (1)2006年1月—2006年12月,复旦大学附属中山医院共接受胃镜检查22989例,其中诊断胃溃疡病例1427例(6.2％),排除由于各种原因未活检者26例,已接受胃部手术者80例,胃溃疡复查者59例,共剔除165例,占胃溃疡总数11.6％,最后有1262例符合入选与排除标准,入选例数占胃镜检查例数5.5％。
　　 胃溃疡1132例,多发年龄在55岁左右,好发于男性,在溃疡患者中幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)阳性率达67.0％以上。多部位溃疡比例为12.3％,在单部位溃疡患者中,溃疡以胃窦、胃角最多见,发生于胃底的最少。
　　 (2)胃溃疡活检,病理为单纯炎症的738例(65.2％),炎症伴有肠化282例(24.9％),低级别异型增生39例(3.4％),高级别异型增生16例(1.4％),恶性肿瘤57例(5.096)(胃癌55例,淋巴瘤2例)。年龄均数肠化组最高,炎症组＜高级别异型增生组＜低级别异型增生组＜恶性肿瘤组。增加活检块数可能与癌前病变或癌的检出率提高有关。性别、Hp感染情况与病理分型无明显相关。胃角为肠化或恶性肿瘤好发部位。
　　 入选患者中107例(8.5％)已经形成红色或白色溃疡疤痕,9例(0.7％)为霜斑样溃疡,14例(1.1％)为线样溃疡。霜斑样溃疡中,单纯炎症8例(88.9％),低级别异型增生1例(11.1％)。线形溃疡中单纯炎症9例(64.3％),炎症伴肠化4例(28.6％),胃癌1例(7.1％)。溃疡疤痕107例活检,诊断炎症伴肠化43例(40.2％),低级别异型增生2例(1.9％),高级别异型增生组2例(1.9％)。
　　 (3)胃溃疡形态方面,炎症组与肠化组的差异不大。炎症组与低级别异型增生组在性别、Hp感染情况、是否多部位、是否复合性溃疡、溃疡部位、溃疡形状、是否隆起等几个方面无明显相关,P＞0.05。在溃疡大小方面,炎症组与低级别异型增生组均以小溃疡为主,但低级别异型增生组中等大小溃疡有5例(12.8％),巨大溃疡有3例(7.7％);炎症组中等大小溃疡有53例(7.2％),巨大溃疡11例(1.5％),差别有显著意义,P＜0.05。
　　 炎症组与高级别异型增生组在性别、Hp感染情况、是否多部位、是否复合性溃疡等几个方面无明显相关,P＞0.05。炎症组以小溃疡为主,达674例(91.3％),而高级别异型增生组中等大小溃疡有3例(18.8％),巨大溃疡有3例(18.8％),差异有显著性,P＜0.05。炎症组溃疡形状大多数为圆形或椭圆形,有703例(95.3％),高级别异型增生组为10例(62.5％),不规则溃疡发生高级别异型增生的概率显著高于圆形椭圆形,P＜0.05。炎症组隆起溃疡有40例(5.4％),显著低于高级别异型增生组(5例,31.3％),P＜0.05。
　　 炎症组与恶性肿瘤组在性别、是否多部位等方面无明显相关,P＞0.05。Hp感染情况:恶性肿瘤组Hp阳性率53.7％,显著低于炎症组(68.7％),P＜0.05。复合性溃疡:恶性肿瘤组复合性溃疡者仅有1例(1.8％),显著低于炎症组183例(24.8％),P＜0.05。溃疡部位在两组间分布有显著差异,x2值24.708,P＜0.05;炎症组溃疡部位集中于胃窦,有362例(55.2％),胃角169例(25.8％),其他部位极少;恶性肿瘤组部位以胃角为主(20例,38.5％),胃窦、胃体也有相当的比例,分别为17例(32.7％),11例(21.2％)。在溃疡大小方面,炎症组以小溃疡为主,达674例(91.3％),而恶性肿瘤组小溃疡仅19例(33.3％),中等大小溃疡有3例(40.4％),巨大溃疡有15例(26.3％),差异有显著性,P＜0.05。溃疡形状方面,炎症组大多数为圆形或椭圆形,有703例(95.3％),恶性肿瘤组为39例(68.4％),有明显差异。不规则溃疡发生恶性肿瘤的概率显著高于圆形椭圆形。炎症组隆起溃疡有40例(5.4％),显著低于恶性肿瘤组30例,(52.6％),P＜0.05。
　　 (4)炎症肠化组随访者有80.7％愈合形成疤痕,其余溃疡为复发或未愈合。随访结局发现低级别异型增生3例(1.6％),高级别异型增生1例(0.5％),胃癌1例(0.5％)。低级别异型增生组,随访结果为良性者8人,72.7％,胃癌3人(27.3％)。高级别异型增生组16人,本院胃镜或手术随访者15人(93.8％),随访结果异型增生5人(33.3％)(其中3例为高级别),胃癌8人(53.3％)。恶性肿瘤组57人,可作出分期者33人(52.9％)。早期胃癌患者7人(21.2％),进展期胃癌患者25人(75.8％)。平均随访时间7.4±4.9个月。各组的不同结局之间,在性别、Hp感染、溃疡形状、溃疡大小、溃疡是否隆起等方面,无统计学显著差异。
　　 (5)DNMT1蛋白在胃溃疡中的表达,良性溃疡组20例,6例(30.0％)表达弱阳性,2例(10.0％)表达强阳性,阳性率40.0％。低级别异型增生组44例,20例(45.5％)表达弱阳性,17例(38.6％)表达强阳性,阳性率84.1％。高级别异型增生组19例,11例(57.9％)表达弱阳性,7例(36.8％)表达强阳性,阳性率94.7％。胃癌组25例,9例(36.0％)表达弱阳性,16例(64.096)表达强阳性,阳性率100.0％。良性溃疡组＜低级别异型增生组＜高级别异型增生组＜胃癌组,差别有统计学意义。但与性别、年龄、Hp感染无关;在确诊胃癌患者中,与淋巴结转移、是否进展、肿瘤分期等无明显相关。胃癌组胃镜标本与手术标本DNMT1表达的配对卡方检验,Fisher确切概率法P值0.635,P＞0.05,相同患者的胃镜标本与手术标本的DNMT1蛋白表达无明显差异。但κ值0.143,二者的一致性较差。
　　 结论
　　 胃溃疡有相当一部分是胃癌的表现,而良恶性难以鉴别,多次活检可减少漏诊。增加活检块数可能提高癌前病变或癌的检出率。尽管线形溃疡、霜斑样溃疡、溃疡疤痕是溃疡愈合的过程,活检仍可发现高级别异型增生或胃癌,因此要积极取活检。胃溃疡活检可发现异型增生、肠化等癌前病变,对异型增生必须密切监测,胃镜复查、CT、EUS、肿瘤标记物可有效提高胃癌检出率。对高级别异型增生患者,CT、EUS、肿瘤标记物检查明确有无浸润。通过DNMT1蛋白表达从炎症肠化、低级别异型增生、高级别异型增生到胃癌逐渐增加,但与性别、年龄、Hp感染无关,胃镜标本的DNMT1蛋白检测有可能帮助胃溃疡的鉴别诊断与早期肿瘤的诊断。