标准化剩余肝脏体积预测半肝切除术后肝功能不全

摘要

肝切除术是肝癌及其它肝脏肿瘤的常见治疗方式，也是使患者获得长期生存的最有效手段之一。评估手术的安全性是术前考虑较多的问题，而术前肝功能储备是否能够耐受手术，直接关系到患者的术后恢复。当肿瘤比较大时，往往需要行至少三个肝段的切除，这种情况下术前肝功能储备的评估就显得尤为重要。术前借助CT’测量术后剩余肝脏体积(future liver volume，FLV)，是评估肝功能储备的重要手段之一。之前一些研究证明FLV大小与术后是否发生肝功能不全(post-operative liver dysfunction，PLD)有相关性，报道称FLV达到肝脏总体积30％-40％以上时，手术相对安全，但确切的安全范围尚无定论；同时这些研究中所包含的肝硬化患者比例较少或者没有这类患者，在我国，大多数的肝癌患者都伴有不同程度的肝硬化，肝硬化加大了肝切除术风险，因此是评估手术安全性时必须考虑的。本研究拟在包括肝硬化患者在内的病例中，分析出FLV与PLD的联系，并找到这一指标的安全范围，为以后的临床工作提供参考。半肝切除术是治疗较大肿瘤时常用的术式，其切除范围较大且c'r’测量出的FLV较准确，因此我们选取行半肝切除术的病例作为研究对象。本研究中，我们发现：
　　 1.将FLV在体表面积的基础上标准化以减小个体差异，即用FLV与体表面积的比值得出标准化剩余肝脏体积(standard future liver volume，SFLV)。单因素分析证实SFLV是PLD的危险因素，发生PLD患者的SFLV与无PLD患者的SFLV之间有显著的统计学差异：多因素分析证实SFLV是PLD的独立危险因素。
　　 2.通过SFLV预测PLD的受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)分析，得出SFLV的临界值为300.54ml/㎡，即SFLV小于300.54ml/㎡的患者发生PLD的风险较高，是SFLV大于300.54ml/㎡患者的9.1倍。用这一数值来预测PLD，灵敏度为79.6％，特异度为70.0％。
　　 3.计算术后第一天总胆红素(total bilimbin，TB)、术后第一天凝血酶原时间(prothrombin time，PT)较之术前的变化，多因素分析证实SFLV与此变化呈线性相关。
　　 结论：发生PLD患者的SFLV与无PLD患者的SFLV之间差异有统计学意义，SFLV是PLD的独立危险因素。SFLV小于300.54ml/㎡的患者发生PLD的风险较高，是SFLV大于300.54ml/㎡患者的9.1倍。用这一数值来预测PLD，灵敏度为79.6％，特异度为70.0％。SFLV与术后第一天TB、术后第一天PT较之术前的变化呈线性相关。
　　 应用价值
　　 1.以往研究虽然证实FLV可以预测PLD，但病例中所包含的肝硬化患者比例较小或者没有这类患者，在我国，由于大多数的肝癌患者都伴有不同程度的肝硬化，这些研究结果在我国的应用价值较小。本研究中肝硬化患者所占比例较大，更接近于实际情况，因此得出结果有较好的应用价值。
　　 2.我们发现在肝硬化患者中，使用FLV占实际肝脏总体积比例这一指标往往会高估患者的肝功能，这意味着以往某些研究得出的FLV安全范围并不一定适合于肝硬化患者，因此使用SFLV来评估肝硬化患者肝功能储备更为准确。
　　 3.本研究证实SFLV小于300.54ml/㎡的患者，其发生PLD的风险较高，用这一数值来预测PLD，灵敏度为79.6％，特异度为70.0％。这一结果可以为手术安全性的评估提供依据。
　　 创新点
　　 1.以往研究中所包含的肝硬化患者比例较小或者没有这类患者，本研究所包含的肝硬化患者比例较高，符合临床实际情况，得出的SFLV安全范围应用范围广。
　　 2.以往研究对于PLD的定义各不相同，Child-Pugh评分是肝功能评估的常用手段，本研究将PLD定义为术后Child-Pugh评分达到C级(≥10分)，可以综合反映患者术后肝功能状况，这在所有研究中尚属首次。
　　 3.我们选取半肝切除术病例作为研究对象，该术式以位置固定的解剖结构来确定切除范围，因此术前CT测量FLV结果较为准确。