前路经枕寰枢关节螺钉内固定的实验研究

摘要

目的 该研究旨在为临床枕颈融合术寻找一种新颖的枕寰枢内固定方法： 1.寻求前路经枕寰枢关节螺钉固定的解剖学依据，为临床、科研、和国人体质调查提供枕寰枢区相关解剖影像学测量数据。 2.明确前路经枕寰枢关节螺钉固定的进针点、螺钉植入的理想角度、钉道允许角度的可调范围和螺钉长度。探讨前路经枕寰枢关节螺钉内固定的手术指征和手术并发症。 材料及方法 1.对30个随机的正常枕寰枢区行三维CT重建，来测量枕骨髁前后缘高度、枕骨髁关节面宽度、寰椎上关节面长度、寰椎下关节面的宽度及长度，相对于矢状面螺钉置入最小、最大及最适合侧方角，相对于冠状面螺钉置入最小、最大及最适合向后角度，内侧、外侧及最适钉道长度，观察舌下神经管与枕骨髁的相对位置关系。 2.计算各组数据的均数、标准差，对上述左右侧的测量值分别进行统计学分析。由于在实验观测过程中，发现部分指标变异较大，因此计算了80％的可信区间，以使结果在临床上更具有借鉴价值。 3.取8个含完整枕寰枢部分的干燥人体标本，显露出骨性结构后，确认入钉点的位置，毗邻关系，椎动脉的走行。 4.在含有完整枕寰枢区部分的干燥人体标本上，以确认入钉点为进针点，根据侧得的最佳侧方及向后角度打入合适长度螺钉，再行三维CT检查，以验证上述测量数据的准确性及前路经枕寰枢关节螺钉内固定的可行性。 结果 1.正常人体枕骨髁与寰椎侧块上关节面及枢椎上关节面咬合成枕寰枢关节，枕髁关节面呈内倾，舌下神经管的形态存在较大变异。其中枕骨髁前缘高度左侧为6.06mm～9.97mm,右侧为6.09mm～10.10mm，枕骨髁后缘高度左侧为4.30mm～10.62mm，右侧为4.91mm～10.11mm，枕骨髁关节面宽度左侧为11.36mm～17.08mm，右侧为11.23mm～16.99mm，寰椎上关节面长度左侧为11.71mm～19.98mm，右侧为11.65mm～20.71mm，寰椎下关节面的宽度左侧为12.74mm～17.00mm，右侧为12.80mm～16.96mm，寰椎下关节面的长度左侧为14.54mm～18.84mm，右侧为15.18mm～19.38mm,相对于矢状面螺钉置入最小侧方角左侧为(6.29～20.07)度，右侧为(5.24～20.04)度，相对于矢状面螺钉置入最大侧方角左侧为(17.18～29.41)度，右侧为(15.53～28.06)度，相对于冠状面螺钉置入最小向后角左侧为(8.14～22.18)度，右侧为(7.53～21.79)度，相对于冠状面螺钉置入最大向后角左侧为(21.44～36.61)度，右侧为(20.49～34.87)度，内侧钉道长度左侧为29.06mm～41.12mm,右侧为29.46mm～42.62mm,外侧钉道长度左侧为28.49mm～40.21mm,右侧为28.69mm～41.15mm。 2.将上述数据分成左右侧两组，画直方图后显示两组的数据没有特别偏的分布，因此可以直接采用参数分析方法来分析。确定采用成组设计两样本均数比较的t检验来分析。统计分析显示左右侧数值有差异，但无统计学意义。 3.30例中舌下神经管位于枕骨髁后1/3的有6例，约占20％，位于枕骨髁前及中1/3的有24例，占80％. 4.在干燥标本上标准入钉点最佳角度打入合适长度螺钉后，在三维CT上测量示钉子位于骨性结构内，无舌下神经及椎动脉的损伤，无穿透枕骨髁。 结论 1.对正常成人枕寰枢区解剖的影像学分析表明： (1)枕寰枢区行前路经关节螺钉内固定在解剖上存在可行性。 (2)舌下神经管与枕骨髁的位置关系相对恒定，少部分舌下神经管位于枕骨髁的后外侧，使得进针变得危险。 2.理想的入钉点为矢状面C2椎体的中点及额状面C2上关节面的中及内1/3交界处。取钉子的长度及成角最大小值之间的中间值为最佳值，这样钉子的最适合长度是35.6mm,钉子向侧方成角的最适合角度是17度，钉子向后成角的最适合角度是22度。由于钉道角度及长度数据变异较大，在行钉子固定前，应考虑个性化的标准，即每个病人均应行枕寰枢部三维CT检查，估计钉子的长度、钉道的角度，用于指导手术。 3.前路经枕寰枢关节螺钉固定的手术适应症： (1)先天性的发育不良或上颈椎缺少骨的成分，这两种情况均很少发生。 (2)后路枕颈融合术的失败遗下大量的后侧疤痕组织，断裂的骨性解剖，及很少的骨性标志来达到安全及有效的后路固定。 (3)紧随于枕寰枢区肿瘤切除后的不稳定性，因合并上颈椎后侧骨性结构以及枕骨不等大小不等的切除，使得行后路内固定的可能性减少。该手术难度较大，需要较高的手术技巧，我们不推荐常规用这项技术来固定枕寰枢区；然而，对于上述这些特殊需要救治的情况，当实行常规的内固定技术变得困难时，这项技术可能有用，利用前路经枕寰枢螺钉内固定技术可能增加固定的稳定性使后路关节固定术成功。 4.手术并发症：钉子穿透骨性结构对周围组织如血管、神经、脊髓等的损伤，尤其是舌下神经及椎动脉的损伤。 5.该实验通过正常人体枕寰枢区解剖影像测量、尸体解剖及手术模拟操作、参数估计分析等实验手段证明在临床上开展前路经枕寰枢螺钉内固定具有一定的可行性。

目录

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前言

1.材料和方法

2.结果

2.1枕骨髁的观测结果

2.2标本的大体观测结果

2.3正常枕寰枢部解剖三维CT检测结果

2.4取钉子的长度及成角大小最大小值之间的中间值为最佳值

2.5陈旧干燥尸体枕颈部标本经关螺钉内固定后行影像学检查

2.5统计学处理及结果

3.讨论

4.结论

参考文献

文献综述 枕颈内固定进展

致谢