慢性胰腺炎内镜治疗前瞻性研究

摘要

近年来慢性胰腺炎(CP)发病率不断升高，其确切的病因和发病机制尚不清楚，治疗较困难。目前几乎所有治疗手段均是围绕疼痛的控制和并发症的预防来展开。20世纪以来，内镜治疗也已广泛开展，为慢性胰腺炎的治疗提供了新的方向。目前内镜技术发展迅速，CP的诊治发生了划时代的变革。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及内镜下胰管支架置入术的广泛开展，为CP的诊断和治疗提供了新的技术和方法。内镜治疗CP的主要目的是胰管减压.虽然最近有随机对照研究表明对于有胰管扩张的CP患者行外科胰管减压手术治疗在缓解疼痛上明显优于内镜介入，但由于内镜介入治疗的相对简单性及微创性、恢复时间短、疗效确切，因此，目前仍是治疗CP的有效手段。
　　 在慢性胰腺炎的内镜治疗方面，特别是胰管结石无法取出以及胰管狭窄患者，胰管支架的出现起到了革命性的作用。支架治疗的方案目前国内一般采用“7-8.5-10”原则，即从7F支架开始，每3月更换一次，逐渐更换成8.5F和10F支架，疗程9mo，拔除10F支架后随访.但反复更换支架增加患者痛苦以及并发ERCP术后并发症的风险，同时增加患者经济负担。
　　 本研究通过对77根胰管支架的分析比较，研究中国大陆CP患者胰管支架的堵塞率以及40例CP患者胰管支架长期置入(＞300d)的疗效，寻找胰管支架长期置入治疗慢性胰腺炎的可能性，从而为慢性胰腺炎的治疗，提供理论依据。
　　 第一部分慢性胰腺炎患者胰管支架堵塞及其相关因素分析
　　 目的：通过对77根胰管支架的分析比较，研究中国大陆CP患者胰管支架的堵塞率，分析我国胰管支架置入后其堵塞率与国外相同研究有无明显差异，分析影响支架堵塞的相关因素及其对临床症状的影响，并确定预测支架堵塞的界定标准。
　　 方法：收集2006年11月到2010年1月间64例慢性胰腺炎患者(21女性，43男性；平均年龄38岁)拔出的胰管支架77根。所有取出的支架尽量立即测量并记录，如无法立即测量则8℃冰箱保存不超过12小时。正常胰管压力是7-16mmHg，相当于9-22cm水柱，在CP患者，胰管压力可增至33-55mmHg，相当于45-75cm水柱。因此我们选择最高测量压力为30cm水柱，最低测量压力为10cm水柱。测量60S内通过支架的水流体积，每次增加10cm水柱压力，10cm水柱压力下，15S，连测4次，其他压力(20cm-30cm)共测60S，每次30S。为评估支架堵塞相关因素，所有患者均采用相同的标准随访表记录。有水流自胰管十二指肠端或侧翼流出为通畅，无水流定义为阻塞。由于10cm水柱压力最接近人体生理胰管压力，因此我们选择10cm水柱、60s时间测量胰管通畅率。
　　 结果：1.77根支架中52根支架中有堵塞，堵塞率为67.5％，明显低于国外相同研究97％的堵塞率，堵塞主要出现在支架的十二指肠端和支架侧孔处，支架胰尾端很少出现堵塞。结果显示随着置入时间的延长，堵塞率明显升高，但是临床症状以及实验室检查与支架堵塞无明显关联。2.通过Cox回归分析，支架直径(＞8.5F)被认为是支架堵塞的唯一一个独立风险因素。其他的统计参数(年龄、未戒酒、未戒烟、血淀粉酶、WBC、疼痛评分、CP病程时间)与支架堵塞时间无明显关联。
　　 结论：总之，CP患者行ERCP体内放置胰管支架后，受体内复杂生化环境的影响，在一定时间内发生支架堵塞看来是不可避免的一种现象。但是6个月内支架的通畅率相对较高，可以达到较好的引流作用，起着良好的临床治疗作用，如可能，临床应用中应尽量选择直径小、长度短的支架置入，对于风险因素较高的患者可定期复查，及时更换或取出支架。
　　 第二部分慢性胰腺炎患者胰管支架长期置入前瞻性研究
　　 目的：本研究通过对48例CP患者胰管支架的分析比较，研究中国CP患者胰管支架长期置入(＞300d)的疗效，寻找胰管支架长期置入治疗慢性胰腺炎的可能性，从而为慢性胰腺炎的治疗，提供理论依据。
　　 方法：2006年11月6日至2010年1月23日期间我院成功行ERCP置入胰管支架治疗且支架体内存留时间≥300天的CP患者共48例。支架置入治疗前详细采集、记录患者的一般情况和临床资料，支架置入期间每3个月通过电话联系或者患者我科复查，了解患者当时的腹痛(包括反复发作急性胰腺炎)、内外分泌功能、体重变化情况、术后并发症的发生情况。所有结果均记录在专用慢性胰腺炎病例报告表(CRF)。
　　 结果：随访成功置入胰管支架并持续300天以上CP患者48例，置入胰管支架48根，全部患者均行EPS/EPT，31例患者行胰管扩张术，17例患者行胰管取石术。46例患者支架内镜下完整取出，1例支架断裂，手术取出，1例支架嵌入胰管。经随访后，全部成功随访。平均每根支架放置时间为399天，总的腹痛缓解率为93.7％，与国外研究报道的缓解率基本一致支架置入期间，体重增加的患者25人，体重无明显变化的患者19，体重减轻的患者4人，体重平均增加2.1kg；支架置入治疗前有糖尿病的患者12例，平均空腹血糖12.38mmol/L，平均糖化血红蛋白为6.24％，支架置入期间糖尿病患者仍为12例，8例胰岛素皮下注射治疗，4例口服药物治疗，空腹血糖控制6-8mol/L。支架置入治疗前有脂肪泻的患者2例，均为1年数次，口服胰酶制剂，严格控制饮食，脂肪泻频率无明显改善，仍为1年数次。48例患者行ERCP后，4人(8.3％)出现ERCP术后胰腺炎，均属于轻度胰腺炎，无出血、穿孔、感染等其他并发症发生。1例患者发生支架部分断裂，内镜下无法取出，1例患者发生支架全部嵌入胰管无法取出。不良时事件发生率为4.2％。
　　 结论：目前内镜治疗疗效满意，而且采用内镜治疗能够以最小的创伤达到最佳的效果，胰管支架长期置入对于CP患者的治疗是有效的，且临床效果与支架定期更换相近。但是不良事件发生率较高，是否可以广泛开展应用于临床治疗，尚需大样本量的随机对照研究。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：缩略语表

声明

前 言

第一部分 慢性胰腺炎胰管支架堵塞及其相关因素分析

一、资料与方法

二、结果

三、讨论

第二部分 慢性胰腺炎患者胰管支架长期置入前瞻性研究

一、资料和方法

二、结果

三、讨论

全文总结

附录

文献综述内镜在慢性胰腺炎治疗中的作用

参考文献

在读期间发表文章

致 谢