护理依赖量表的构建与住院患者护理分类系统的研究

摘要

目的：
　　了解综合性医院住院患者分级护理现状以及医护人员对分级护理的评价，找出目前分级护理作为原型分类法不能准确区分患者所需的护理工作量的不足，通过质性访谈、病例回顾、工时测算等方法分析住院患者分类系统的影响因素，引入国家卫计委手术分级、等级护理、护理依赖量表评估手术科室和非手术科室患者的病情和生活自理能力，以患者所需的实际护理工作量为研究切入点，探索综合性医院住院患者护理分类系统，建立合理、科学、规范的患者分类方法，依据不同种类患者需要的不同护理工时，构建住院患者护理分类量表，为医院管理者能合理的配置护理人力资源提供科学的评估依据。
　　方法：
　　1.通过质性访谈法掌握医护人员对分级护理的评价，选择上海市2家三级综合性医院住院科室医护工作人员15名进行半结构式深入性访谈，分析分级护理制度在实际运用过程中的作用与方法；通过病例回顾，采用整群抽样结合随机抽样法，抽取某三级综合性医院21个科室患者病历共计330例，收集患者住院期间分级护理相关信息，采用两独立样本t检验、Mann-Whitney U检验对计量数据进行两两比较，采用方差分析法、Kruskal-Wallis H检验对计量资料的多个独立样本进行检验。
　　2.通过对依赖性量表的文献回顾及分析研究，引入护理依赖量表评估患者的依赖程度，通过直译、综合评定直译版本、回译、研究小组评价、专家咨询等步骤翻译汉化量表，通过对某三级综合性医院371名患者的调查检验量表信效度，采用CR值进行项目分析，采用Cronbach'sα系数检验量表内部一致性信度，采用Kappa系数检验量表的评估者间信度和重测信度，采用探索性因子分析检验量表的结构效度，以Barthel指数作为金标准，以ROC曲线形面积和Youden指数获得住院患者依赖和独立的最佳切分点；通过文献回顾、专家会议法构建住院患者护理分类框架，确定患者护理分类评估项目、评估内容及标准，通过护理等级、护理依赖程度将手术科室术前患者和非手术科室患者进行分类，通过护理等级、护理依赖程度、手术等级将手术科室术后患者进行分类。
　　3.采用便利抽样法，以三级综合医院泌尿外科、脑外科、胸外科、骨创伤科、普外科、呼吸内科、神经内科、消化内科、心内科等10个科室住院患者为研究对象，运用动作时间测定法，采用体育专用秒表测算以上科室不同护理分类患者每日所需要的直接护理工时、间接护理工时、非患者相关护理工时，采用t检验、Mann-Whitney U检验对计量数据进行两两比较，采用方差分析法、Kruskal-Wallis H检验对计量资料的多个独立样本进行检验，通过多元逐步回归法分析直接护理项目工时影响因素。4.结合直接护理工时测量结果及手术科室住院患者与非手术科室住院患者直接护理工时影响因素分析，通过专家会议法，设计以患者护理等级、护理依赖程度、手术等级、直接护理操作项目为综合评分指标的患者分类量表，采用Cronbach'sα系数检验量表内部一致性信度，专家判断法检验量表的内容效度。
　　结果：
　　1.三级综合性医院分级护理现况
　　（1）医护人员关于分级护理实施现状体验的质性访谈
　　分级护理对患者的区分度欠佳，现行制度下，分级护理的决策者仍主要是医生，护理人员对分级护理的参与程度不佳，研究中医生和护士均认为护理人员是分级护理决策中不可或缺的人选，责任护士在护理评估中以护嘱的形式确定护理等级完全符合护理工作内涵，医护合作共同决策护理等级是比较理想的方式，护理人员可以根据患者的手术分级作为患者病情的客观参考依据之一。
　　（2）分级护理在不同科室的分布现况
　　21个科室平均住院日不全相等，其中胸心外科和消化内科分别为平均住院日最长的手术科室非手术科室，平均住院日分布为13.3±4.6（天）和15.6±8.7（天）；显示手术科室与非手术科室患者特级护理天数、一级护理天数、二级护理天数、三级护理天数分布有统计学差异（P＜0.05）；老年患者与中青年患者相比，平均住院日、一级护理天数、三级护理天数分布差异有统计学意义（P＜0.001）。
　　2.住院患者护理依赖性评估及住院患者分类框架构建
　　护理依赖性反映护理工作量，通过评估患者的依赖程度来评估患者所需要的护理工作量是进行护理工作量测量的一项必不可少的步骤，引用中文版护理依赖量表全方位评估患者护理依赖程度，以护理依赖量表评分47分作为区别患者依赖和独立的最佳切分点，以护理依赖量表评分39分作为区分患者重度依赖和中度依赖的最佳切分点；构建住院患者护理分类框架，由护理等级、手术等级、护理依赖程度作为三个维度，共12项评估标准，护理等级由病情等级和（或）自理能力等级分为特级、一级、二级、三级护理，手术等级由手术风险、手术过程、手术难度分为一级、二级、三级、四级手术，护理依赖程度由护理依赖量表评分分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖。根据患者三个维度的评估，手术科室术前患者和非手术科室患者分为5类，手术科室术后患者分为8类。
　　3.不同护理分类患者护理工作量测定
　　不同护理等级、手术等级、护理依赖程度患者直接护理项目工时均有差异，相同护理等级手术科室患者直接项目工时大于非手术科室患者，手术科室术前5类患者和术后8类患者直接护理项目工时均数不全相同，非手术科室5类患者直接护理项目工时均数不全相同。
　　4.住院患者护理分类量表的设计及信效度检验
　　以护理等级、生活自理能力、手术等级、直接护理操作项目为护理工作内容设计手术科室和非手术科室患者分类量表的评分标准，合计分值为100分，手术科室患者按照每25分为一个等级将术前患者分为A1、B1、C1、D1四类，将术后患者分为A2、B2、C2、D2四类，将非手术科室患者按照25分为一个等级将患者分为A3、B3、C3、D3四类，A1、B1、C1、D1四类患者每日的直接护理时数均数为0.28h、0.68h、1.27h、4.25h，A2、B2、C2、D2四类患者每日的直接护理时数均数为0.42h、0.75h、1.72h、4.80h，非手术科室A3、B3、C3、D3四类患者每日的直接护理时数分别为0.30h、0.80h、1.57h、4.58h，手术科室术前患者分类量表、手术科室术后患者分类量表和非手术科室患者分类量表Cronbach’sα系数分别为0.721，0.751、0.756，内容效度分别为0.90、0.92和0.89，患者分类量表信效度较好。
　　结论：
　　我国现行的等级护理制度是基于原型分类法基础上的分级护理模式，因此在实施过程中存在对患者所需的护理时间区分度欠佳等问题，对合理配置满足各类患者护理需求的护理人力资源缺乏参考依据，本研究引入国家卫计委颁布的关于手术分级的管理办法，将手术分级作为手术科室患者病情的客观参考依据，通过中文版护理依赖量表评估患者护理依赖性，采用混合型患者分类方法通过对护理等级、护理依赖程度、手术等级、直接护理工作项目等内容的评估，构建手术科室患者护理分类量表和非手术科室患者护理分类量表。能较为准确和全面的根据患者在一定时间段内所需要的护理工作量将患者进行分类，为护理管理者能合理的配置护理人力资源提供科学的评估依据。

目录

封面

声明

目录

中文摘要

英文摘要

英文缩略词表

第一部分研究概况

一、研究背景

二、国内外研究现状

三、相关理论支持

四、研究目的

五、研究方法及内容

六、研究设计和技术路线

第二部分三级综合性医院分级护理现况研究

一、医护人员关于分级护理实施现状体验的质性访谈研究

二、分级护理在不同科室的分布现况

第三部分住院患者护理依赖性评估及住院患者分类框架构建

一、住院患者护理依赖性评估

二、住院患者护理分类框架的构建

第四部分不同护理分类患者护理工作量测定

一、研究背景

二、研究方法与步骤

三、研究结果

四、讨论

第五部分住院患者护理分类量表的设计及信效度检验

一、患者分类量表的设计

二、患者分类量表信效度的检验

三、讨论

研究小结

一、主要结论

二、本研究创新点

三、本研究存在的不足

四、下一步研究方向

附录1科室医护人员质性访谈提纲

附录2护理依赖量表

附录3专家一般信息调查表

附录4直接护理工作项目时间测定表

附录5间接护理工作项目时间测定表

附录6非患者相关护理项目工作时间测定表

附录7患者分类量表初步拟定方案

文献综述:患者分类系统研究进展

参考文献

在读期间发表论文和参加科研工作情况

致谢