自体与冻存异体小皮片混合移植修复大面积深度烧伤创面的初步临床研究

摘要

特大面积深度烧伤由于自体皮源极度紧缺,无法短时间内修复创面,中后期创面基底肉芽组织增生、局部感染,再次皮片移植存活率低,大面积裸露创面常常面临超高代谢、脓毒血症、多器官功能障碍综合症,甚至危及生命,特大面积深度烧伤的救治目前仍是临床医师面临的重大挑战.据Robert Kraft,Wang cheng,Tuener Osler等人报道,烧伤面积60%-69%TBSA的救治成功率为87.1%,烧伤面积大于90%TBSA时救治成功率仅为47.8%,及时修复创面是提高救治成功率的关键之一. 采用传统的大张皮植皮、邮票皮植皮、拉网皮植皮,虽然可以提高移植存活率、减轻瘢痕增生,尽可能恢复功能,但是由于扩展比例不足,不适合大面积深度烧伤创面的修复.目前修复特大面积深度创面的方法主要包括自体表皮细胞培养移植、Meek植皮、中国式的微粒皮移植、大张异体皮打洞自体小皮片嵌植等,然而,自体表皮细胞培养移植由于缺乏真皮后期瘢痕严重,后三者因覆盖生物膜或异体皮,分泌物不易引流,增加感染可能,皮片存活率不稳定.综上所述,现阶段仍缺乏移植存活率稳定、扩大面积比例大、愈合质量高的创面修复技术.因此,迫切需要寻求一种能够运用较小面积自体皮源修复特大面积深度烧伤创面的方法成为烧伤修复中亟待解决的难题. 本研究采用自体小皮片与冻存异体小皮片混合移植的方法,经12年的临床观察表明,该方法使自体皮扩大比例达9-16倍,移植存活率达91.8±3.7%.而且,异体真皮长期存在,作为真皮替代物减轻了瘢痕形成.该方法为解决特大面积深度烧伤创面的修复难题提供了可供选择的方案. 第一部分 自体异体小皮片混合移植修复烧伤中后期大面积残余创面 目的：证实自体异体小皮片混合移植不仅显著提高自体皮扩增比例,而且具有较强的耐受感染能力,从而能够有效修复大面积深度烧伤创面,为烧伤中后期大面积深度创面的修复提供移植存活率高而又稳定可靠的方法. 方法：1.回顾性分析：2002年至2014年间本烧伤中心收治的符合本试验入选标准的65例烧伤患者.采用自体和冻存异体小皮片混合移植修复21例,采用微粒皮移植及MEEK植皮分别修复27例和17例.统计患者基本资料(性别、年龄、基础疾病、创面面积、烧伤部位、并发症),应用Excel2013表格记录相关数据. 2.皮肤移植前咽拭子采集不同部位创面分泌物标本,采集标本后及时送检,测定菌株种类,计算创面细菌阳性率(细菌培养阳性创面数/创面总数×100%). 3.术后创面定期换药,观察创面愈合过程,记录创面愈合时间,计算创面愈合百分率.首先,比较混合移植组与微粒皮移植组、MEEK移植组创面愈合率的差异是否具有统计学意义;其次,分析创面愈合过程的影响因素;最后,比较混合移植组与微粒皮移植组、MEEK移植组植皮存活率稳定性差异是否具有统计学意义. 4.随访观察1年—2年,采用温哥华瘢痕量表评价创面愈合质量,并比较混合移植组与微粒皮移植组、MEEK移植组之间差异是否具有统计学意义. 5.采用纹身技术对异体小皮片染色,随访时间为1年-2年,免疫组化追踪异体真皮转归及作用. 6.统计学方法：采用Shapiro-Wilk检验、Levene检验、T检验、Mann-Whitney U检验、Mauchly检验、Mann-Whitney U、卡方检验或者Fisher确切概率法、多元线性回归、Logistic回归分析进行统计学分析. 结果：1.回顾分析2002年到2014年间65名严重烧伤患者,男、女之比为47：18,平均年龄为35.2±6.7岁,平均烧伤面积84.1±7.5%TBSA,伤后20-37d残留大面积裸露创面,平均为61.1±8.1%TBSA.包括43名创面溶痂的患者,22名植皮失败的患者.其中8名患者伴有高血压,4名伴有糖尿病,2名为肥胖患者.所有患者均无合并有其他皮肤疾病、免疫低下或缺陷等基础疾病,无激素、免疫抑制剂等用药史. 2.植皮前创面局部细菌培养显示自、异体混合移植、微粒皮移植及MEEK植皮创面的阳性率分别为94.1%、92.2%、89.5%,细菌分布主要为Staphylococcus aureus,Acinetobacter baumannii,Streptococcus viridans,pseudomonas aeruginosa and coagulase-negative staphylococci. 3.肉眼观察可见：混合移植术后7-10天自体皮片开始向四周扩展,14-20d自体皮片表皮扩展融合,异体表皮逐渐被自体表皮爬行、替代.3-4周,经大体观察,异体真皮仍清淅可见,随移植时间延长,异体真皮与自体真皮界限模糊.残余创面在烧伤后21-59天进行植皮,混合移植组、微粒皮移植组、MEEK皮移植组平均修复创面面积分别为27.0%TBSA、25.0%TBSA、24.0%TBSA.混合移植组创面愈合率明显高于微粒皮移植组和MEEK移植组,分别为91.8±3.7%、66.5±6.9%、75.4±5.1%(P<0.001).多重线性回归分析结果显示植皮方式、植皮部位、基础疾病可影响创面的愈合率,在同等条件下,微粒皮和Meek植皮的创面愈合率较自、异体小皮片混合移植分别低24.567%、16.799%.经Levene检验,混合移植创面愈合率稳定性(SD=3.7)较微粒皮移植(SD=6.9)高(F=23.779,P=0.000),而与MEEK植皮创面愈合率(F=5.726,P=0.019)相比无显著差异. 4.随访1-2年,温哥华瘢痕量表得分混合移植组明显低于微粒皮移植组,有统计学意义(混合组：n=20,4.20±1.47;微粒皮组：n=16,6.00±2.37,P=0.008).混合移植组与MEEK移植组之间无统计学意义(MEEK组：n=12;4.33±1.61,P=0.813). 5.移植含有纹身图案的异体皮,术后2个月至2年,可见纹身颗粒位于真皮层内,胶原纤维排列规则,周围组织未见明显炎症反应,真皮乳突样结构形成,与临近的自体真皮结构相似. 结论：自体与冻存异体小皮片混合移植显著提高了自体皮的扩大比例,移植后存活率高而稳定,而且异体真皮长期存在可作为真皮替代物,改善创面愈合质量.为利用有限的供皮区尽快修复烧伤中后期大面积深度创面提供了可供选择的方法. 第二部分 典型病例报道 1.特大面积烧伤患者救治,保证皮片移植即手术成功至关重要 基于第一部分,得出采用自体异体小皮片混合移植,能够快速、有效的修复烧伤中后期大面积残余创面.显而易见,保证皮片移植存活即手术成功至关重要.为提高特大面积深度烧伤患者的救治效果,于早期即采用自体异体小皮片混合移植,混合移植皮片存活率高,且存活率稳定,进一步缩短救治时间,显著提高患者救治成功率,降低患者住院费用.接下来报道2014年8月2日昆山爆炸事件烧伤患者采用自体异体小皮片混合移植的救治典型病例. 2.昆山爆炸事件典型病例报道 3名患者烧伤面积均大于90%TBSA,Ⅲ度烧伤面积均大于80%TBSA.入院第一时间给予抗休克、抗感染、营养支持、换药治疗,平稳度过休克期,采取保痂治疗.采用自体异体小皮片混合移植成功修复创面. 病例一：患者女性,43岁,粉尘爆燃烧伤全身98%TBSA,其中Ⅲ°烧伤面积为90%TBSA.伤后第6天行MEEK植皮术,之后行4次自体与冻存异体小皮片混合移植,伤后30天残余烧伤创面约27%TBSA,伤后65天创面基本修复. 病例二：患者女性,39岁,粉尘爆燃烧伤全身90%TBSA,其中Ⅲ°烧伤面积为82%TBSA.伤后第8天行MEEK植皮术,之后行4次自体与冻存异体小皮片混合移植,伤后30天残余烧伤创面约20%TBSA,伤后61天创面基本修复. 病例三：患者男性,46岁,粉尘爆燃烧伤全身96%TBSA,其中Ⅲ°烧伤面积为90%TBSA.伤后第7天行MEEK植皮术,之后行4次自体与冻存异体小皮片混合移植,伤后30天残余烧伤创面约25%TBSA,伤后67天创面基本修复.

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