小儿体外循环下先天性心脏病术中保护性肺通气策略的应用

摘要

本课题探索先天性心脏病患儿在临床常规麻醉及体外循环条件下术后出现呼吸功能不全的几率、程度和特征及相关危险因素；并在术后发生呼吸功能不全的高危患儿应用包含低潮气量、PEEP递增法肺复张、适度PEEP的保护性肺通气策略，研究其临床可行性、安全性和有效性；并尝试应用肺超声评估先天性心脏病患儿术后的通气及肺损伤情况。研究内容主要分为以下两部分： 1.小儿先天性心脏病体外循环后低氧血症的危险因素分析及呼吸系统并发症的研究 目的：研究先天性心脏病患儿体外循环后发生低氧血症的围术期危险因素及术后呼吸系统并发症。 方法：223例体外循环下行先天性心脏病根治术的患儿进行回顾性病例对照研究，通过体外循环后至患儿出ICU前各时点采集的动脉血气分析结果评估患儿氧合情况，以PaO2/FiO2＜300定义为存在低氧血症。通过单因素及多因素logistic分析围术期可能的危险因素与先天性心脏病患儿体外循环后低氧血症的关系，并分析术后低氧血症发生的特征及呼吸系统并发症情况。 结果：发生低氧血症的患儿为109例（48.8%），术前有肺动脉高压、有右向左分流是先天性心脏病患儿体外循环后低氧血症发生的危险因素，月龄及体重则是先天性心脏病患儿体外循环后低氧血症的保护因素。低氧血症发生的时点为CPB后0(0-96)h，79.8%的低氧血症发生于CPB后2h内。术后呼吸系统并发症包括：肺部感染、肺不张、胸腔积液、气胸或纵隔气肿、ARDS；低氧血症患儿和非低氧血症患儿发生术后呼吸系统并发症的几率分别为36.7%和14.0%；63.3%低氧血症患儿术后并无影像学的异常。 结论：体外循环下先天性心脏病根治术后低氧血症的患病率为48.8%，且与患儿月龄、体重、术前有肺高压和右向左分流相关；79.8%的低氧血症发生于CPB后2h内；低氧血症患儿和非低氧血症患儿发生术后呼吸系统并发症的几率分别为36.7%和14.0%；63.3%低氧血症患儿术后并无影像学的异常。 2.保护性肺通气在婴儿先天性心脏病术中的应用 目的：探讨体外循环下行先天性心脏病纠治术的婴儿进行保护性肺通气的安全性及有效性。 方法：90例选择性体外循环下主动脉阻断行先天性心脏病根治术的婴儿，随机为2组，保护性肺通气组（P组）及传统通气组（C组），每组45例。P组术中行小潮气量通气(6～8ml/kg)，体外循环停机后行PEEP递增法肺复张，并监测肺动态顺应性确定最佳PEEP值通气至术毕。C组行常规潮气量通气（10～12ml/kg）。监测保护性肺通气过程中基本生命体征及不良反应情况；比较两组患儿在体外循环停机超滤后（T1）、体外循环停机超滤后10min（T2）、出手术室前(T3)、CPB后2h（T4）的PaO2/FiO2、Ppeak、Cdyn、A-aDO2、Pa-ETCO2；CPB后低氧血症、拔管时间、ICU驻留天数、术后住院天数，术后肺不张、气胸、肺部感染、胸腔积液、肺水肿、ARDS的肺部并发症情况；肺超声下肺野B线数目及定量右肺重力依赖区域的肺不通气面积。 结果：P组患儿基本生命体征指标均处于正常稳定范围，无严重不良反应。P组患儿在T2及T3较T1时，PaO2/FiO2增加（P＜0.01）、A-aDO2均减小(P＜0.01)，其中A-aDO2减小的效应可维持至T4（P＜0.01)；在T2及T3时P组患儿PaO2/FiO2高于C组（P＜0.01）、A-aDO2低于C组（P＜0.01）；P组患儿Cdyn在T2、T3、T4均较T1时增加(P＜0.01),且在T2及T3时均高于C组（P＜0.01）；P组患儿T2、T3及T4时较T1时Pa-ETCO2减小，其中T2（P＜0.01）及T4(P＜0.05)时较C组减小；P组患儿T1、T2及T3时Ppeak均低于C组(P＜0.01)。P组患儿CPB后低氧血症发生率较C组降低（28.9%vs.55.6%，P＜0.05）；两组患儿呼吸系统并发症以及预后指标包括拔管时间、ICU驻留天数、术后住院天数无统计学差异；两组患儿肺超声扫查双肺B线数目及右肺重力依赖区域肺不通气面积也无统计学差异。 结论：保护性肺通气策略可安全地应用于婴儿体外循环下先天性心脏病手术中；可使体外循环后患儿肺内分流减小，死腔通气减少，改善肺换气、通气-血流比及肺动态顺应性，其效应可维持至CPB后2h；可显著改善氧合，降低气道峰压，但其效应相对短暂；可降低术后低氧血症的发生率，但对术后呼吸系统并发症及预后无影响；对肺超声检查显示的肺损伤及肺通气情况并无影响。

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