直肠癌手术后局部复发和淋巴结转移的分布及其对放疗靶区勾画的指导

摘要

目的： 通过回顾直肠癌手术后失败的病例的影像学资料，找出临床上最常见的复发区域和淋巴结转移部位，作为直肠癌辅助放射治疗应覆盖的范围，指导靶区的勾画。 材料与方法： 选取自2005年1月至2008年9月山东省肿瘤防治研究院收治的直肠癌手术后复发的病例191例，运用西门子公司生产的Sensation16排螺旋CT机以层厚5mm采集盆腹腔图像。将盆腔局部复发区域分为：直肠系膜周围区、盆后区也即骶前区、盆侧区、下盆区也即会阴区和前盆区；将淋巴结区域定义为：直肠系膜周围淋巴结、骶前区淋巴结、腹腔血管周围淋巴结、髂总血管周围淋巴结、髂内血管周围淋巴结、髂外血管周围淋巴结和腹股沟淋巴结。局部复发定义为所有不能用正常组织或术后改变来解释的浸润性或不对称的软组织块影，或者是与术前或术后老片相比进行增大的团块。区域淋巴结转移定义为直肠系膜周围淋巴结>0．5cm者；腹股沟浅淋巴结>1．0cm或>0．5cm但临床触诊检查阳性者；其余部位淋巴结>1．0cm者。由两名肿瘤科医师和一名放射科医师共同进行阅片，找出局部复发和淋巴结转移部位进行统计学分析。 结果： 1、191例患者盆腔局部复发部位的分布分别为：直肠系膜周围区（MS）47．6％（91/191）、骶前区（PPS）23．6％（45/191）、会阴区（IPS）22％（42/191）、前盆区（APS）17．8％（34/191）及盆侧区4．2％（8/191）。两处及两处以上复发者53例，占所有入组病例27．7％。 2、区域淋巴结转移转移者与局部复发者比较相对较少，各部位淋巴结阳性率均小于25％，由多到少依次排列为：髂外血管周围淋巴结（EIN）21．5％（41/191）、腹腔血管周围淋巴结（PAN）18．8％（36/191）、髂内血管周围淋巴结（IIN）9．9％（19/191）、髂总血管周围淋巴结（CIN）8．9％（17/191）、直肠系膜周围淋巴结（MRN）8．9％（17/191）、骶前区淋巴结（PSN）4．7％（9/191）及腹股沟淋巴结（IN）4．7％（9/191）。两处及两处以上转移者33例，占入组患者总数的17．3％。 3、按原发肿瘤下缘距肛缘的距离将全部191例患者分为≤6cm组、6～10cm组和≥10cm组，前组会阴区转移率为33％明显高于后两组的9．1％，差异有显著统计学意义；前组腹腔血管周围淋巴结转移率为6．8％，明显低于后两组的33％。 4、全组191例患者中，接受腹会阴联合切除术即Miles手术者共111例（58．1％），接受直肠前切除术即Dixon手术者77例（40．3％），另有3例（1．6％）患者接受了Hartmann手术。前两种术式仅在会阴区复发率上存在差异，分别为34．2％和5．2％，其余区域复发和转移几率相近，差异无统计学意义。接受Hartmann手术治疗的3例患者有2例并发腹腔血管周围淋巴结转移。 结论： 1、瘤床（吻合口）、直肠系膜区、骶前软组织为直肠癌最主要的局部区域失败部位，无论术前放射治疗还是术后放射治疗，也无论接受哪种手术方式治疗，放射治疗靶区都应包括这些部位。 2、当肿瘤下缘位于距肛门≤6cm时或接受了Miles手术后，则必须将会阴区即坐骨直肠窝/肛门括约肌包括在放射治疗野内。当肿瘤位于高位时，下界可适当上提，不必包括全部的坐骨直肠窝。 3、数据资料显示沿盆腔血管向上走行淋巴结转移的几率呈下降趋势，因此预防照射的意义也逐步下降。放射治疗野上界放在腰5骶1椎体间隙水平已经能够包括绝大部分髂血管周围淋巴结，且小肠受照剂量更易于控制，是较为理想的设计方案。 4、髂外血管周围淋巴区域不应完全置于放射治疗野之外。髂外血管周围淋巴结内侧组应包括在常规放射治疗野内，射野前界以髂外静脉后方为宜。 5、腹腔血管周围淋巴结区域不应包括在常规放射治疗野内，加照腹主动脉旁淋巴结并不能提高长期生存率和局部控制率。若患者分期较晚或接受了非根治性治疗腹腔血管周围淋巴结区域失败几率高时，不应单纯扩大照射野范围，而应考虑联合应用化学治疗等综合治疗手段来提高长期生存率和局部控制率。

目录

文摘

英文文摘

声明

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

本研究存在的不足及有待进一步研究解决的问题

参考文献

综述：直肠癌的放射治疗现状

攻读学位期间发表的文章

致谢