正畸正颌联合治疗骨性下颌前突畸形前后舌咽形态及功能变化的研究

摘要

骨性下颌前突属于颌骨骨性III类畸形的范畴，在中国人群中发病率较高，矫治难度大，成人骨性下颌前突畸形通常需要正畸正颌联合治疗才能恢复良好的外貌形态和咬合功能。颌面外科临床上常用的下颌升支矢状劈开截骨术，其通过后退下颌，快速地矫正了下颌前突畸形。然而，口腔是一个较为复杂的功能环境，在解剖位置上与鼻腔、咽腔相关联，且牙弓内外存在着舌肌与唇颊肌的动力平衡，因此手术后退下颌骨的同时，很有可能对其毗邻的解剖结构造成影响，进而对其功能产生影响。反之，在口、咽、舌部形态和功能受到影响的同时，是否会反作用于颌骨、牙弓，造成畸形的复发，甚至造成全身功能紊乱，都有待系统性的研究。本研究以此为立论依据，应用了各种先进的测量分析方法，从四个方面探讨了下颌矢状劈开术治疗骨性下颌前突畸形对颌面部软硬组织、口腔功能间隙、舌骨舌体及咽腔气道形态及功能的影响。
　　1.骨性下颌前突畸形正畸正颌治疗前后软硬组织及口腔功能间隙的变化研究
　　将数字化头颅定位侧位片导入onyx-ceph头影测量分析系统，对骨性下颌前突正畸正颌联合治疗后患者的软硬组织及口腔功能间隙的变化进行分析。发现术后代表下颌骨骨性测量值SNB、SND、Npg-FH均减小（P＜0.05），标志着下颌骨相对于颅底后退明显，骨性前突有显著改善；代表颌骨间相对位置关系的ANB、NA-PgA、AB-Npg角均较治疗前有显著性差异（P＜0.05），且趋于正常值，说明正畸正颌联合治疗能显著改善颌骨间矢状关系的不调，与此同时颏部及髁状突的位置也相应的后退；代表垂直骨面型的GoGn-SN、MP-FH角均有所减小，是由于骨性Ⅲ类错牙合患者多伴有开牙合及垂直骨面型高角的特征，经正颌手术下颌骨旋转后退后，垂直骨面型也得到了改善。与此同时，正颌手术采用双侧下颌升支矢状劈开截骨术，后退下颌的同时也减小了口腔功能间隙。
　　2.骨性下颌前突正颌手术治疗前后舌骨舌体及咽腔气道的变化研究
　　为了探明骨性下颌前突畸形经双侧下颌升支矢状劈开截骨后退术后舌骨、舌体、咽腔气道的改变及其对功能的影响，从形态学角度，对术前术后头影测量片进行计算分析；从功能学角度，通过多导睡眠呼吸监测仪监测术前术后呼吸功能的变化。研究发现，下颌升支矢状劈开截骨后退术后，颏部向后、向上移位。手术后舌骨位置手术后较手术前有向下、向后移位的趋势。舌根后移导致咽腔气道缩小，悬雍垂点至咽后壁的距离减小，提示悬雍垂被迫后移而致使中咽腔矢状间隙缩窄。颏部的变化量与舌骨、舌体及气道的变化量相关与回归分析结果显示下颌骨后退距离与舌骨垂直方向变化成正相关，下颌骨后退距离与PAS面积减少值呈正相关。术前所有25例患者经多导睡眠监测均无阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，也无鼾症临床症状。术后有1例男性肥胖患者呼吸紊乱指数达中轻度(AHI5～20次/小时)，且有夜间仰卧睡眠时打鼾现象，但术后1年随访，该患者OSAS症状有所减轻。
　　上述结果提示下颌升支矢状劈开截骨后退术，引起舌骨位置的下降和咽腔气道缩小的同时，有造成OSAS的可能，因此，手术前后应对患者的舌咽状态进行严格的定量分析，结合患者的全身状况制定手术方案。
　　3.舌体定位测量系统的建立及正常牙合舌体测量研究
　　对舌体形态、大小进行研究首先要解决的是其测量方法的问题，以往测量方法存在的主要问题是准确度差和定位难的问题，本研究利用超声成像技术，结合自行设计的定位装置，实现舌体在三维方向上的定位测量，对受试者无害，准确度高，重复性好。用实验所建立的定位测量系统对正常牙合舌体进行定位测量，得出了正常牙合舌体参考值，并且发现舌体不同断面与其所对应的牙弓有很强的相关关系，即正常牙合舌体与牙弓在大小上固有的内在联系保证了肌动力平衡的建立。研究还发现舌体大小与身高、体重、头围等因素相关。舌体长度与体重呈负相关，其余测量项目与身高、体重头围呈正相关。即肥胖患者舌体相对活动度较差，且位置靠后，并且舌体相对肥厚短小，因而肥胖患者舌体会给后气道造成一定的压力，这些都与以往研究得出的肥胖患者易患OSAS相一致。在此基础上，首次提出了舌/牙弓比值，得出了个别正常牙合舌/牙弓比值的参考值范围，为错牙合畸形病因学研究及预后稳定性预测提供一定的参考依据。
　　4.骨性下颌前突患者舌体大小的特征研究
　　为进一步探讨骨性下颌前突患者其舌体在颌骨畸形的发生、发展中的作用以及正颌手术后舌体与口腔、咽腔、牙弓的协调性，进而阐明骨性下颌前突患者手术后是否需常规行舌体缩小术，以减小复发的几率，本研究采用第三部分所建立的舌体定位测量系统研究了骨性下颌前突患者舌体大小的特征，发现骨性下颌前突患者舌体较正常牙合宽度、长度均有增大的趋势，这与其下颌牙弓变化趋势相一致，再一次证明了二者有较强的相关性。测量了舌/牙弓比值并以正常组为对照，发现骨性下颌前突组该值较正常牙合组大，但在一定的范围内较为稳定，说明骨性下颌前突患者舌体给牙弓、颌骨造成了一种向前生长的动力，同时牙弓和颌骨也限制了舌体的发展，二者最终互相适应，达到一种平衡和稳定。可以认为，舌/牙弓比值是反映舌体大小与牙弓、颌骨间不调的指数，通过对术前术后舌/牙弓比值的分析，可以初步得出舌体与牙弓的不协调程度，在一定程度上可以为是否需行舌体缩小术提供一定的参考依据。同时，舌体大小的协调化，也将减轻其对前方牙弓及后方咽腔气道的压力，进而在预防颌骨畸形的同时，减小发生呼吸功能障碍的危险因素，理应得到相关医师的重视。
　　综上所述，下颌矢状劈开截骨后退术在矫正成人骨性下颌前突畸形的同时，也有可能会对口腔、咽腔、舌体等组织造成形态和功能上的影响。尽管这种影响不一定会引发功能障碍，也会成为一种危险因素。因此，应在手术前后对每一位患者进行合理的评价与分析，选择恰当的正颌手术术式，必要时行舌体缩小术等辅助性手术，确保手术在改善容貌美的同时，建立新的颌面颈部功能健康和肌动力平衡，以最终达到平衡、协调、稳定的治疗效果。

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缩略语表

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前言

文献回顾

文献回顾一 正畸正颌联合治疗骨性下颌前突畸形研究现状

文献回顾二 舌骨、舌体、咽腔气道与颌骨畸形的相关研究现状

第一部分 骨性下颌前突正畸正颌治疗前后软硬组织及口腔功能间隙的变化研究

实验一 骨性下颌前突正畸正颌治疗前后软硬组织的变化研究

实验二 骨性下颌前突正畸正颌治疗前后口腔功能间隙的变化研究

第二部分 骨性下颌前突正颌手术治疗前后舌骨舌体及咽腔气道的变化研究

实验一 骨性下颌前突治疗前后舌根、舌骨位置及上气道的变化研究

实验二 骨性下颌前突治疗后舌咽形态与软硬组织变化的相关性及功能研究

第三部分 舌体定位测量系统的建立及正常牙合舌体测量研究

实验一 舌体定位测量系统的建立及与磁共振测量的对比研究

实验二 个别正常牙合舌体形态的测量研究及与牙弓相关关系的研究

第四部分 骨性下颌前突患者舌体大小的特征性研究

实验一 骨性下颌前突患者舌体大小的特征性研究

全文总结

参考文献

个人简历和研究成果

致谢