区域麻醉神经并发症临床调查及其预防措施研究

摘要

现代麻醉已经发展到高预测性和低失败率的水平,对于优秀的麻醉工作者,能成功的实施麻醉并不是最重要的事情,而是要有能力去预测、认识以及处理麻醉过程中出现或者可能出现的不良事件,其中就包括麻醉所带来的各种并发症。区域麻醉是一种经济便捷的麻醉方法,也是现代麻醉的重要组成部分。
　　其中应用最为广泛的是蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉(Combined spinal and epidural anesthesia, CSEA)和臂丛麻醉。能够正确判断和处理区域麻醉并发症[1],例如:心跳骤停,抽搐,局麻药毒性反应,神经损伤并发症等在临床麻醉工作中尤为重要。特别是局麻药入血后引起的中枢神经系统(Central nervous system, CNS)和心血管系统毒性反应,发生突然,预后不良,后果严重[2]。能够影响区域麻醉并发症发生的因素很多如骨质疏松、术前神经系统疾病等[3],麻醉医师能够根据危险因素选择适当的麻醉方式或操作显得尤为重要。遗憾的是,目前仍然没有全国或地区性关于局部麻醉、椎管内麻醉并发症发生率的统计数字,也没有用标准化的临床流行病调查方法对影响并发症发生的相关危险因素进行分析。
　　对于区域麻醉造成的并发症,目前也尚无效果确切、施行简便的治疗方法或预防措施。本研究针对全国11家三级甲等医院麻醉中心施行区域麻醉操作的病人进行为期一年的前瞻性队列研究,不采用任何干预手段,调查区域麻醉几种不同并发症(以神经并发症为主)的发生情况。并且对影响神经并发症发生的危险因素进行统计分析,从而通过大样本推断全国整体区域麻醉并发症临床现状。同时通过构建大鼠局麻药毒性反应模型,研究中药单体人参皂甙RD注射液对于局麻药神经及心脏毒性反应的保护作用。以期为中药用于临床预防区域麻醉并发症奠定实验基础。
　　一、实验一:多中心区域麻醉并发症临床调查
　　1、目的：针对全国30家医院临床实施区域麻醉操作病人进行流行病学调查,不采用任何干预手段,观察区域麻醉几种不同并发症(以神经并发症为主)的发生情况。2、调查方法：由临床麻醉医生填写《区域麻醉神经并发症记录单》,入选病人标准为临床施行区域麻醉操作病人,每中心设专人进行随访并将调查表录入ACCESS2003数据库系统。该流程持续1年。利用SQL server系统进行数据汇总及分析,观察区域麻醉神经并发症发生率及危险因素。3、结果：共调查11家三级甲等医院麻醉中心施行区域麻醉操作病人24754例,包括硬膜外麻醉14106例,蛛网膜下腔麻醉2670例,腰硬联合麻醉4363例,神经阻滞麻醉2748例,其他麻醉960例。在这些病人中共有952例发生了不同类型的神经并发症,包括霍纳氏综合征8例,喉返神经阻滞6例,局麻药毒性反应10例,外周神经损伤8例,心脏骤停1例,血肿1例,抽搐2例,穿刺点疼痛693例,导管折断1例,截瘫1例,马尾综合征1例,头痛116例,异常广泛阻滞1例,暂时性神经根激惹103例。因此区域麻醉并发症发生率为3.68％。4、结论：并发症的发生超出了预期估计,我们猜想这可能与严密的前瞻性设计有关系。同时所有发生并发症的病例都由专门的麻醉医生进行了病例复审,以明确诊断。这次的区域麻醉神经并发症临床调查提供了较为可靠的并发症发生数字,同时也为进一步的分析和研究提供了可能性。这只是部分的调查结果,该调查研究仍在持续中。
　　二、实验二:人参皂甙RD注射液对大鼠布比卡因中枢及心脏毒性的影响
　　1、目的：探讨提前注射人参皂甙Rd注射液对大鼠布比卡因中枢及心脏毒性作用的影响。2、方法：实验动物随机分为对照组(C组)、人参皂甙Rd组(R组)和溶剂组(S组)三组,每组十只。监测肢体II导联心电图(ECG),大鼠股动、静脉分别置入24G套管针用来监测动脉血压、备抽取血样和泵注布比卡因。静脉泵注0.5％布比卡因2 mg·kg-1·min–1前30 min, R组大鼠腹腔注射人参皂甙Rd注射液30 mg·kg–1, C组和S组大鼠分别腹腔注射相同容积生理盐水和Rd溶剂丙二醇。记录各基础参数后,微量泵以2mg·kg-1·min-1速度泵入0.5％布比卡因,密切观察动物,分别记录其发生抽搐、心律失常、平均动脉压(MAP)降至40 mmHg和心跳停止的时间,并计算布比卡因累积用量。分别在每时间点抽取动脉血行动脉血气分析。3、结果：各组动物血压在泵注布比卡因后均比泵注前升高,心率均明显降低,但组间无统计学差异。平均动脉压(MAP)降至40 mmHg时,R组动脉血气氧分压(PO2)为21.92±7.05 kPa,明显高于C组9.85±4.85 kPa。局麻药中毒出现抽搐、心律失常、平均动脉压(MAP)降至40 mmHg及心跳停止时R组的局麻药用量分别为:17.35±1.62,18.06±5.24,30.01±5.00和40.28±6.65 mg? kg–1,明显大于相应的C组局麻药用量:13.77±1.31,13.40±4.73,24.24±5.76和32.01±6.58 mg·kg–1(P＜0.05)。4、结论：人参皂甙Rd注射液预处理可明显减轻布比卡因对大鼠的中枢及心脏毒性。
　　三、实验三:人参皂甙Rd注射液预处理对大鼠布比卡因中枢及心脏毒性保护作用部分机制
　　1、目的：探讨预先给予人参皂甙Rd注射液减轻大鼠布比卡因中枢及心脏毒性作用的部分机制。2、方法：选取30只雄性SD大鼠,随机分为对照组(C组)、人参皂甙Rd组(R组)和溶剂组(S组)(n=10)。监测肢体II导联心电图(ECG),异氟醚麻醉下大鼠股动脉置入24G套管针监测动脉血压和备抽取血样,大鼠股静脉置入24G套管针泵注布比卡因。在静脉泵注0.5％布比卡因2 mg·kg-1min–1前30 min,R组大鼠腹腔注射人参皂甙Rd注射液30 mg/kg, C组和S组大鼠分别腹腔注射相同容积生理盐水和Rd溶剂丙二醇。记录各基础参数,在微量泵泵注0.5％布比卡因2 mg·kg-1·min-1的同时停止吸入麻醉药。观察动物发生抽搐、心律失常、平均动脉压(MAP)降至40 mmHg和心跳停搏的时间,并计算布比卡因累积剂量,在其泵药前、发生抽搐、平均动脉压(MAP)降至40 mmHg时分别抽取动脉血1ml。提取血清,检测不同时间点血清NO及NOS活性。3、结果：R组大鼠布比卡因毒性反应耐受剂量在抽搐、心律失常、平均动脉压(MAP)降至40 mmHg及心跳停搏四个时间点均明显大于C组。泵注布比卡因后,各组动物NOS活性均比泵注前下降,NO活性在抽搐时比泵注前升高,在平均动脉压(MAP)降至40 mmHg时下降至泵注前水平。局麻药中毒出现抽搐、平均动脉压(MAP)降至40 mmHg时,R组血清NO及NOS活性均明显高于C组和S组。4、结论：预先给予人参皂甙Rd注射液可明显减轻布比卡因对大鼠的中枢及心脏毒性,其机制可能是提高NO及NOS活性水平。

目录

缩略语表

中文摘要

英文摘要

前言

文献回顾

实验一 多中心区域麻醉神经并发症临床调查

1 标准

1.1 参与单位

1.2 入选和排除标准

1.3 调查内容

2 方法

2.1 调查方法

2.2 数据库建立

2.3 实验流程

2.4 偏倚控制

3 结果

3.1 病例基本情况

3.2 神经并发症发生情况

4 讨论

实验二 人参皂甙 Rd 注射液对大鼠布比卡因中枢 及心脏毒性的影响

1 材料

1.1 实验动物

1.2 主要试剂

1.3 主要仪器

2 方法

2.1 动物分组

2.2 局麻药毒性反应模型的建立

2.3 血流动力学检测

2.4 局麻药毒性反应时间测定

2.5 局麻药剂量计算

2.6 统计学方法

3 结果

3.1 局麻药毒性剂量结果

3.2 血流动力学结果

3.3 血气分析结果

4 讨论

实验三 人参皂甙 Rd 注射液减轻大鼠布比卡因中 枢及心脏毒性作用部分机制

1 材料

1.1 实验动物

1.2 主要试剂

1.3 主要仪器

2 方法

2.1 动物分组

2.2 局麻药毒性反应模型的建立

2.3 血流动力学检测

2.4 局麻药毒性剂量测定

2.5 NO 及NOS 酶活力测定麻药剂量计算

2.6 统计学方法

3 结果

3.1 局麻药毒性剂量结果

3.2 血流动力学结果

5 讨论

小结

参考文献

附录

个人简历和研究成果

致谢