肝癌肝切除术单病种住院费用相关因素分析及其临床路径的制定与实施的研究

摘要

单病种住院费用的分析及相关临床路径的制定与实施，是控制并降低住院费用，缩短住院时间的重要方法，也是我国医疗卫生事业改革的重点内容。然而，国内对单病种临床路径的研究仅集中于相对简单的病种，对临床诊疗过程复杂的疾病，仍然缺乏有效的实施办法。
　　本研究拟以原发性肝癌肝切除术为研究对象，首先整理并分析了近三年国内某军队大型医院肝癌肝切除病人的住院费用、住院日期及其他相关临床资料，对其分布特点进行了统计学描述，并应用单因素变量分析及多元线性回归模型，对患者的各种临床特征与住院费用及住院日期的相互关系进行了分析，试图找出对二者起决定作用的因素。结果表明：肝癌肝切除术平均住院费用为23830.53元。其中药费为住院费用的最大组分(10434.87元)，占总住院费用的40.2％。第二位费用为基础治疗费用(5600.73元)，占总费用的21.6％。其它费用按从大到小的顺序分别为：手术费(3067.47元；11.8％)；检验费用(1711.2元；6.6％)；放射费(1499.37元；5.8％)；输血费(1279.95元；4.9％)；麻醉费(1169.5元；4.5％)；床位费(692.07元；2.7％)；护理费(199.41元；1.2％)以及会诊费(145.59元；0.7％)。单因素分析发现，有6个分类变量与住院费用密切相关，包括：居住地，肝功能，手术方式，输血，术后并发症，住院日期等。其中城市患者的住院费用明显高于农村患者费用(27054.9vs.21886.8元，P=0.029)。较高的住院费用也与术前Child-Pugh肝功能评分的增加密切相关(24322.5vs.34851.9元,P=0.014)。而手术切除范围越广，总住院费用越高(21369.3vs.25067.7vs.28572.9元,P=0.045)。此外，病人是否接受输血(27820.8vs.23860.2元,P=0.026)以及术后是否有并发症(32554.2vs.24488.1元,P=0.018)也与住院费用密切相关。在这6个因素中，最重要的当属住院日期对总费用的影响。随着住院日期的延长，住院费用明显增多(19858.2vs.27448.2vs.38909.1元,P=0.000)。与平均住院日期相关的因素包括肝功能Child-Pugh评分，手术方式和手术并发症。术前高Child-Pugh评分的患者（18vs.13天，P=0.023），较广泛的手术范围（15vs.13vs.11天，P=0.010）以及合并手术并发症的患者（18vs.13天，P=0.002）拥有于更长的住院日期。多元线性回归分析进一步证实：患者平均住院日是决定住院费用的关键性因素，术中是否输血，是否存在手术并发症，术前肝脏Child-Pugh评分是对住院费用相对次要的独立性影响因素。此外，对住院日期长短有预测作用的因素包括：手术并发症及手术方式的选择。结果表明，我国肝癌肝切除术病人的住院费用和住院日期有着各自的特点和不同的决定因素。这些结果为肝切除术单病种临床路径的制定和实施提供了重要的参考数据。
　　在此基础上，我们结合相关文献并征求临床科室意见，初步制定了肝癌肝切除术临床路径医护文本。对患者术前、术中及术后的诊疗及护理过程进行了量化和规范化。然后将该路径应用于临床实践中，通过设计前瞻性随机对照研究，纳入了68例符合条件的肝癌肝切除患者，将其随机分为临床路径组和非临床路径组，观察并分析了该临床路径的实施对患者住院费用、住院时间及满意度等因素的影响，并对相关变异因素进行了分析结果表明，实施临床路径后，明显降低了患者住院天数。与非路径组相比，患者术前住院天数由4.4天降低为2.4天（P<0.05）；术后住院天数由8.3天降低为5.7天（P<0.05）；而住院总天数由13.5天降低为9.2天（P<0.05）。与非路径组相比，临床路径组住院总费用(21398.67元)明显低于非路径组住院费用(26379.36元)（P<0.05），提示该路径的实施能明显降低肝癌肝切除术的总住院费用。以上结果初步证实了在较复杂的肝癌肝切除术中引入临床路径的可行性及有效性，从而为将来多中心、大样本量的研究提供了重要的临床参考数据。此外，该临床路径能明显提高患者对诊疗过程的满意度。

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缩略语表

中文摘要

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前言

文献回顾

第一部分 单病种成本核算的研究发展

一、单病种住院费用核算的研究背景

二、单病种住院费用核算的研究现状

三、按病种付费（DRGs-PPS）的发展趋势和国际做法

四、单病种住院费用及其影响因素分析的研究现状

五、单病种住院费用及其影响因素分析的重要性

第二部分 临床路径的研究发展

一、临床路径的起源

二、临床路径的概念

三、临床路径实施意义[47-72]

四、在我国实施临床路径的成效及存在的问题

第一部分 某大型三甲医院肝癌肝切除术住院费用、住院日期及其相关影响因素的多元线性回归分析

一、研究背景

二、研究方法

三、研究结果

四、讨论

第二部分 肝癌肝切除术单病种临床路径的制定与实施的研究

一、研究背景

二、研究方法

三、结果

四、讨论

小结

参考文献

附录

个人简历和研究成果

致谢