关节镜下异体肌腱单束与双束重建后交叉韧带的疗效比较及Meta分析

摘要

随着社会的发展和人民生活水平的提高，运动系统疾病越来越受到人们的重视，虽然不是致命性的损伤，但患者生活质量变差，会影响家庭和睦及社会和谐。我们普遍定义的膝关节韧带损伤是一大类疾病，相较于前交叉韧带损伤，后交叉韧带（Posterior cruciate ligament,PCL)损伤的发病率约占其中的3.4％-20%，是比较少见的。但是，如果不积极治疗，仍旧会引起关节内其它结构的继发改变。根据解剖学研究，后交叉韧带并不是独立的单条韧带，而是由两部分组成，即前外侧束（AB）和后内侧束（PB），这其中AB束的功能又更为重要一些。在膝关节屈曲时，85%以上的后负荷由后交叉韧带承担。研究显示当PCL断裂后，90°屈膝位时，胫骨可产生最大20mm的后向位移，患者表现出明显的膝关节不稳。前外侧束在关节屈曲时紧张，伸直时松弛；而后内侧束的松紧状态（屈曲松弛，伸直紧张）与前外侧束相反。这种生物力学特性理论上暗示了PCL损伤的患者很难通过单束重建法来恢复正常的膝关节功能。但是，2001年Bergfeld等人经过研究，认为不谈理论优势，单在临床疗效上双束重建法并没有表现出其应有的优势。并且相较于单束重建，双束重建法有着一系列难以克服的缺陷（技术难度大、患者花费高、手术时间长等）。到底双束重建与单束重建孰优孰劣？目前学界还没有给出一个统一的答案。支持单束重建者认为单束重建已经恢复了后交叉韧带的大部分功能，且手术技术成熟，疗效可靠，应为后交叉韧带损伤的首选术式。而支持双束重建者认为双束重建才能最大程度模拟PCL的解剖形态，达到最接近于正常膝关节功能的临床疗效。
　　第一部分、关节镜下异体肌腱单双束重建后交叉韧带的疗效比较
　　目的：
　　应用流行病学中前瞻性队列研究的方法，比较异体肌腱单双束重建PCL的疗效差异。
　　方法：
　　研究对象为2008年1月至2013年1月期间，304医院收治的PCL损伤患者，样本含量42例。按照随机数字表法将患者随机分为A组（n=22例，采用单束重建）及B组（n=20例，采用双束重建）。观察指标有8项，分别为住院周期、手术时长、术后发热天数、需要关节穿刺的数量、膝关节稳定性、Lysholm评分、IKDC评分及Tegner评分。
　　结果：
　　B组患者手术用时及住院天数显著高于A组(P＜0.05)；B组患者Lysholm评分要优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05)）；两组术后膝关节稳定性、IKDC评分及Tegner评分较术前均有提高（P＜0.05），但组间差异没有统计学意义（P＞0.05）。
　　结论：
　　关节镜下异体肌腱单双束重建后交叉韧带均是治疗PCL损伤的安全有效的方法。双束重建手术虽然用时长、创伤大，但术后Lysholm评分显示恢复膝关节功能较好，所以我们保守地认为对于技术成熟、经验丰富的临床医生，选择双束重建更优。
　　第二部分、关节镜下异体肌腱单束与双束重建后交叉韧带的Meta分析
　　目的：
　　通过Cochrane系统评价研究异体肌腱单双束重建PCL的临床效果，比较两种方法的优劣。
　　方法：
　　严格按照“Cochrane协作网统一工作手册”进行研究。科学制定纳入与排除标准：研究类型为临床RCT试验，失访率>20%及随访时间小于12个月的研究排除；研究对象为经关节镜或MRI检查确诊单纯PCL损伤，且年龄≥14岁（骨发育成熟）需行PCL重建的患者；排除伴有其它膝关节内部结构损伤的病例，如骨折、ACL损伤、骨关节炎及其他全身疾病不能手术者；干预措施均为关节镜下异体肌腱单双束重建PCL，移植物的固定方式不做限制，移植物的种类为异体肌腱，不纳入单纯研究重建技术的文献；主要结局指标有膝关节Lysholm评分、IKDC评价系统、关节动度仪测量结果、术后长期膝关节疼痛、手术副作用和术后并发症，次要指标有是否恢复伤前运动水平、Tegner评分、Lachman test、Drawer test、术后膝关节活动度、术后复发的膝关节软组织伤。检索过程为计算机检索Pubmed、Embase、The Cochrane Library、Ovid、CBM、Cnki、万方、维普等数据库，手工检索8个月内相关专业医学杂志，纳入所有关于关节镜下单双束重建PCL疗效比较的临床RCT试验（Rondomized controlled trails），并对文献质量进行评价，数据的提取和分析使用Review Manager5.1软件。
　　结果：
　　共筛选出3篇文献，总样本量151例。研究结果显示：双束组术后Lysholm评分优于单束组（WMD=2.20，95%CI（0.56,3.83），P=0.008），膝关节稳定性有2篇文献结果显示双束重建法更优（P<0.05）；而Tegner评分、IKDC评分、膝关节活动度组间差异没有统计学意义（P>0.05）；关于术后并发症的资料缺乏，不予讨论。
　　结论：
　　1.单双束重建PCL均能很好地恢复膝关节功能，其中双束重建法疗效更优。
　　2.目前关于单双束重建PCL疗效对比的质量较高的RCT试验较少，且样本量偏小，因而还需多中心大样本临床试验修正本结论。

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缩略语表

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前言

文献回顾

一、后交叉韧带的形态、解剖及功能概述

二、后交叉韧带的损伤机制

三、后交叉韧带损伤的分类

四、后交叉韧带损伤的治疗

五、系统评价与Meta分析

第一部分 关节镜下异体肌腱单双束重建后交叉韧带的疗效比较

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

第二部分 关节镜下异体肌腱单束与双束重建后交叉韧带的Meta分析

1 资料和方法

2 结果

3 讨论

小结

参考文献

附录

个人简历和研究成果

致谢