插管时间对内镜逆行胆胰管造影术后胰腺炎的影响

摘要

背景：
　　内镜逆行胆胰管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是当前胆胰疾病诊治的重要手段。经过了经半个世纪的发展，ERCP已经成为一项较为成熟和安全的手术。然而，因为各种各样的原因，ERCP的术后并发症至今仍然无法避免，影响了 ERCP的进一步普及，也给少数胆胰疾病患者带来了较为严重的不良后果。
　　ERCP常见并发症包括术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)、出血、穿孔和胆道感染。其中PEP是ERCP最常见的并发症，发生率约为3.8％-13.3%。近三十年以来，PEP一直是ERCP临床研究的热点问题。针对PEP的相关危险因素，规范操作流程和积极的预防是处理PEP的关键。近些年的研究发现，PEP的危险因素主要包括：女性、既往有PEP病史、疑似十二指肠乳头括约肌功能障碍(Sphincter of Oddi dysfunction, SOD)、乳头预切开术、既往患有胰腺炎、困难插管、胰管插管、胰管造影等，还有一些危险因素被报道过但结论尚不一致，包括：年轻、正常胆红素、胆管不扩张等。
　　插管时间对于 PEP的影响也慢慢被人们所认识到，因为随着插管时间的延长，插管的尝试次数也在增多，进入胰管的次数也增多，对乳头的机械刺激较大，使用辅助插管的机会也增多，因此可能显著影响PEP的发生。然而，记录插管时间一般需要额外的助手专门进行，因此其相关研究相对较少，病例数也很有限，而插管时间与其他并发症的关系报道也极少。
　　目的：
　　通过对插管时间与 ERCP患者临床参数、插管情况以及术后并发症的分析，为优化插管流程和术后并发症的预防提供参考，具体包括以下三部分内容：（1）分析PEP的危险因素，探讨插管时间与PEP的关系；（2）探讨插管时间与其他并发症的关系；（3）研究影响成功插管时间的相关因素。
　　方法：
　　本研究前瞻性记录了2010年至2012年期间具有初始乳头患者的ERCP的插管时间，对患者的一般情况、合并症、ERCP适应症、ERCP操作过程以及术后并发症的发生等资料进行回顾性收集。本研究的主要终点为 PEP，其定义如下：术后新出现或加重的典型的腹痛，术后24h内血清淀粉酶至少升高3倍，并且至少住院治疗时间延长2-3天。PEP的严重程度以及其他ERCP相关并发症（出血、穿孔、胆道感染）的定义参考公认的Cotton标准。对PEP的影响因素进行单因素及多因素Logistic回归分析，单因素回归分析α<0.1可认为是PEP潜在的危险因素，多因素分析α＜0.05认为是PEP的独立危险因素。分析不同的插管时间对PEP及其他并发症的影响，对导致插管时间延长的因素进行COX单因素及多因素回归分析。P＜0.05被认为具有显著的统计学差异，均采用双尾检验。
　　结果：
　　本研究共入选符合入排标准的患者1625例。其中男性815例，女性810例，平均年龄为59岁。主要的发现如下：
　　（1）42.8%患者有既往胆囊切除史，合并十二指肠狭窄的占2.6%。ERCP适应症包括胆总管结石(60.9%)、胆管良性狭窄(2.7%)、恶性狭窄(20.2%)、疑似十二指肠乳头括约肌功能障碍(6.8%)和慢性胰腺炎(3.8%)等。
　　（2）97%患者为选择性胆管插管，约30%患者存在胆管狭窄，15%患者合并憩室；总体插管成功率97.8%，中位插管成功时间为5.87min(95%CI[5.30-6.42])；总并发症发生率为9.7%，其中总PEP发生率为4.6%(76/1625)。
　　（3）Logistic多因素回归分析发现，预切开(P=0.02；OR1.93；95%Cl[1.10-3.39])、插管时间≥8min(P＜0.01；OR3.50；95%Cl[2.00-6.13])和十二指肠狭窄(P=0.034；OR2.92；95%Cl[1.08-7.86])为PEP的独立危险因素，在30min以内，随着插管时间的延长，PEP的发生率逐渐增加。
　　（4）插管时间也ERCP术后总并发症的危险因素，在30min内，总并发症的发生率随插管时间的延长而增加。ERCP的术后感染也和插管时间有关，插管时间>18min能显著增加术后胆道感染的发生率(P=0.002；OR2.6595%CI[1.44-4.89])。
　　（5）成功插管时间的长短受多种因素影响。通过COX多因素分析发现，ERCP失败(P=0.028； HR0.6795%CI[0.46～0.96])、怀疑 SOD(P=0.001； HR0.7295%CI[0.59～0.87])、胆总管恶性狭窄(P＜0.001；HR0.7495%CI[0.64～0.85])和预切开(P＜0.001；HR0.3695%CI[0.31~0.42])是插管时间延长的独立危险因素。
　　结论：
　　本研究是包含 ERCP插管时间数据的一项最大样本量的回顾性队列研究。插管时间延长与多种并发症相关，也是PEP的独立危险因素，插管时间超过8min显著增加总PEP的发生，因此在插管策略和并发症预防方面可能需要特殊对待。多种因素会导致插管时间的延长，包括患者有既往 ERCP失败史、胆总管恶性狭窄和怀疑SOD等。本研究提示，有必要在ERCP术中记录插管时间，这可能有助于改善ERCP操作的质量以及提升相关并发症的防治水平。

目录

声明

缩略语表

前言

文献回顾

1.ERCP插管及乳头切开技术

2.ERCP术后胰腺炎的相关危险因素

3. 药物预防

4.放置胰管支架预防ERCP术后胰腺炎

1 材料

1.1研究对象

1.2手术器械及附件

2 方法

2.1 ERCP操作方法术前准备

2.2研究终点及其他指标

2.3统计方法

3 结果

一、 患者情况

二、 PEP相关高危因素分析

三、 插管时间与其他并发症的关系

四、 影响插管时间的因素分析

4 讨论

小结

参考文献

个人简历和研究成果

致谢