内镜黏膜下剥离术治疗结直肠肿瘤的技术难度和学习曲线分析

摘要

目的：
　　结直肠内镜黏膜下剥离术（Colorectal endoscopic submucosal dissection,CR-ESD）技术难度大、风险高。目前仅有少数研究进行CR-ESD技术难度的调查分析。本研究拟分析内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection, ESD）治疗结直肠肿瘤的技术难度因素，探讨CR-ESD学习曲线的特点，为我国内镜医生学习和操作CR-ESD提供参考依据。
　　方法：
　　回顾性分析2011年10月~2015年10月北京军区总医院消化内镜中心经ESD治疗的结直肠肿瘤病例资料，共收集210例符合纳入标准的病例。为了明确结直肠ESD技术难度的相关因素，我们选择发生穿孔、分片切除或手术时间≥60min为困难ESD，采用单因素和多因素逻辑回归来分析5种类型的变量：肿瘤部位、肿瘤类型、病理组织学分型、非抬起征和术中出血，与结直肠ESD技术难度的关系；同时采用累积和法分析穿孔发生率的变化趋势，并将结直肠ESD分为四个阶段，通过比较各个阶段的不同特点，探讨结直肠ESD的学习曲线。
　　结果：
　　1.整体特征：210例结直肠肿瘤，平均肿瘤直径3.31±1.65cm(1.20-12.00)，直径≥4.0cm肿瘤69例(32.86％)，瘢痕或局部复发肿瘤11例(5.24%)，LST-NG型肿瘤46例(21.90%)，其他类型肿瘤84例(40.00%)；肿瘤分布在近端结肠、远端结肠和直肠者分别为51例(24.29%)、74例(35.24%)和85例(40.48%)，回盲瓣、盲肠及齿状线部位共39例（18.6%），弯曲部位54例（25.71%）；整块切率91.43%，完整切除率90.48%，治愈性切除率88.57%，分片切除率7.62%；平均手术时间50.25±42.74min（4-300），平均切除速度0.18±0.15cm2/min（0.02-0.98）；术中穿孔11例（5.24%），术中出血52例（24.76%），延迟性出血1例（0.48%），均在内镜下成功闭合或止血。病理诊断腺瘤100例(47.62%)，黏膜内癌100例(47.62%)，黏膜下癌10例(4.76%)。随访观察201例（95.71%），平均随访时间8.20±7.95月(2-42)，发现残留或复发4例（2.00%），均内镜下再次完整切除。
　　2.结直肠ESD技术难度相关因素分析：肿瘤直径≥4.0cm或者跨越2个及以上结肠袋是穿孔（OR3.436,95%CI0.097~6.243,P=0.002）、分片切除（OR5.289,95%CI1.045~26.759,P=0.044）、手术时间（OR3.466,95%CI1.594~7.538,P=0.002）和切除速度（β?SE2.661?0.093,P=0.005）的独立危险因素；非抬起征是穿孔（OR2.028,95%CI0.158~26.031,P=0.001）和切除速度（β?SE2.377?0.126,P=0.030）的危险因素；术中出血（OR5.554,95%CI1.329~23.205,P=0.019）是分片切除最重要的独立危险因素；LST-NG肿瘤（OR1.106,95%CI0.013~8.089,P=0.039）和弯曲部位（OR2.270,95%CI0.175~9.227,P=0.013）分别为穿孔和手术时间的独立危险因素。
　　3.结直肠ESD学习曲线分析：本研究采用累积和法分析穿孔发生率的变化趋势，据此将210例结直肠ESD分4个阶段进行研究。分析学习曲线四个阶段的特点，发现肿瘤大小（P=0.047）、直肠部位肿瘤（P=0.023）、LST型肿瘤（P=0.040）、直径≥4.0cm或跨越2个及以上结肠袋肿瘤（P=0.022）、穿孔发生率（P=0.031）、手术时间（P=0.002）、切除速度（P=0.003）依次呈递增或递减的趋势；肿瘤整块切除率逐渐升高，完整切除率和治愈性切除率自第二阶段之后逐渐升高。与第一阶段相比，第二阶段的穿孔发生率明显降低（P=0.043）；其余变量无统计学差异，其中直径≥4.0cm肿瘤及瘢痕或局部复发肿瘤比例降低，整块切除率有所提高，但完整切除率和治愈性切除率均有所降低，分片切除率增加。相对于第二阶段，第三阶段穿孔发生率显著升高（P=0.019），肿瘤直径显著增大（P=0.027），LST-NG型肿瘤及肿瘤≥4.0cm者比例明显升高（P=0.001），非抬起征比例显著升高（P=0.042），其余各变量未见统计学差异。第三阶段整块切除率、完整切除率、治愈性切除率和切除速度均呈上升趋势，分片切除率低于第二阶段。与第三阶段相比，第四阶段黏膜内癌和黏膜下癌（P=0.009）比例居多，手术时间（P<0.001）显著降低，切除速度（P=0.033）明显提高；穿孔率、术中出血率和分片切除率均有所降低，而整块切除率和完整切除率有所提高，治愈性切除率无明显变化。鉴于上述特点，我们将前三个阶段定义为结直肠ESD的早期阶段(技术提高期)，第四阶段作为晚期阶段（技术稳定期）。通过比较发现，与早期阶段相比，晚期阶段的手术时间（42.52±40.49vs.57.14±43.69,P<0.001）明显减少，切除速度（0.21±0.16vs.0.16±0.14,P=0.001）显著提高；整块切除率、完整切除率、治愈性切除率均有很大程度的提高；穿孔发生率和分片切除率明显降低。
　　结论：对于直径≥4.0cm或跨越2个及以上结肠袋的肿瘤，ESD技术难度显著增加，而术中出血是分片切除最危险的独立因素。随着操作例数的增加，ESD整块切除率、完整切除率、治愈性切除率和切除速度逐渐提高，并发症发生率和手术时间逐渐降低；进行大约55例结直肠ESD的操作，可达到相对理想的技术水平。以上结果可作为我国内镜医生学习应用ESD治疗结直肠肿瘤的参考依据。