鼻咽癌调强放射治疗中修改靶区的必要性

摘要

目的：由于鼻咽部肿瘤位置较深，易发生淋巴结转移，手术很难做到完全切尽；且鼻咽癌病理分型多为低分化鳞癌，对放疗射线敏感，决定了放射治疗是其首选及主要治疗手段。鼻咽部解剖结构复杂，周围毗邻许多重要的正常组织器官，其受照剂量与患者的生活质量有着密切的关系，因此提高肿瘤靶区的照射剂量同时又减少周围正常组织的受照剂量是提高放疗疗效的关键问题。目前调强放射治疗（intensity modulated radiotherapy， IMRT）凭借自身的剂量学优势已被广泛应用于头颈部肿瘤的治疗中，尤其是同步推量调强放射治疗，该技术能满足靶区及周围正常组织器官剂量的要求，患者往往使用一个计划贯穿于整个治疗过程中。然而，在临床上，我们发现随着治疗的进行，原发肿瘤、转移肿大淋巴结的缩小及体重下降等因素的变化，尤其是肿瘤体积较大或靶区大正常组织包括的范围大，导致病人解剖结构的改变。基于以上改变，本研究对所有入组的鼻咽癌患者进行每周大孔径CT扫描复位，探讨治疗过程中靶区和危及器官体积和剂量的变化规律，为修正靶区的时机和价值提供参考。
　　方法和材料：选择接受同步放化疗的20例初治鼻咽癌患者，分别在同步推量调强放射治疗（simultaneous integrated boost-intensity modulated radiotherapy，SIB-IMRT）的第1周（5次)、2周（10次）、3周（15次）、4周（20次）及第5周（25次）结束时进行大孔径CT扫描复位，每次复位CT分别定义为CT5,CT10,CT15,CT20,CT25，后在复位CT图像上重新勾画靶区和危及器官，并将原始计划（PLAN0）的射野复制到复位CT图像上，由计划系统重新进行计算产生复合计划（HPLAN，Hybrid Plan），HPLAN上的剂量分布即为患者在治疗过程中若按原始计划执行实际接受的剂量。并记录治疗开始前至治疗结束这一期间患者的体重变化。然后对每周的靶区和危及器官的体积和剂量、体重的变化进行测定和相关分析。
　　结果分析：在放疗的第一周结束时，鼻咽GTV、CTV1的和CTV2的体积缩小的最明显，与定位CT图像上的体积相比，差异有统计学意义（P<0.001,<0.001和0.003）；第2、3、4、5周体积逐渐缩小，缩小的速率逐渐变小。相应的在HPLAN上到PGTV、PTV1和PTV2的实际接受的最小剂量与PLAN0相比，差异也是有统计学意义的（P<0.001,<0.001,和<0.001）。左侧腮腺的体积在第1周放疗结束时增加了3.16㎝3，与定位CT图像上相比，差异有统计学意义（P<0.001,）；第2周与第1周相比体积减少了2.85㎝3，第3、4、5周体积逐渐缩小，且第5周与第4周相比，差异没有统计学意义（P=0.97）。右侧腮腺的体积在第1周放疗结束时增加了4.65㎝3，第2周与第1周相比体积减少了3.27㎝3，第3、4、5周体积逐渐缩小。到两侧腮腺的实际平均剂量和D50％都是呈现逐渐增大的趋势。而且20例患者中5例患者的腮腺D50%超过了35Gy，其中1例为双侧均超过35Gy，2例为左侧腮腺，剩余2例为右侧腮腺。在治疗期间每周都有6-17例患者脑干和脊髓的最大实际接受剂量超过了RTOG所限制的最大剂量。
　　结论：对于实施SIB-IMRT联合同步化疗的鼻咽癌患者，在6-7周的治疗过程中，随着治疗的进行靶区和危及器官的体积以及其对应的剂量都有明显的变化；在放疗期间进行复位并重新制定放疗计划是必要的，既可以弥补靶区剂量不足和危及器官的剂量过高。

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引言

1材料和方法

1.1病人选择

1.2化疗方案

1.3放疗方案

1.31模拟机定位和放疗计划制定

1.32靶区勾画

1.33靶区的处方剂量和危及器官的剂量规定

1.34计划评估

1.4复位和重新勾画靶区

1.5统计分析

2结果

2.1病人的特点

2.2体积变化

2.3剂量变化

2.4体重变化

2.5患者的急性放射性副反应

3讨论

参考文献

攻读学位期间发表的论文目录

致谢