乳腺癌前哨淋巴结周围组织取样病检对降低前哨淋巴结活检假阴性率的临床意义

摘要

目的：乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)是乳腺外科领域里程碑式的进步，成为临床早期乳腺癌标准治疗的重要组成部分。然而，假阴性率的客观存在一定程度上阻碍了SLNB在临床工作中的应用推广。国内外研究资料显示SLNB的FNR在10％左右，而美国乳腺外科医师协会建议SLNB证实前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)阴性而免行腋窝淋巴结清除术(axillary lymph node dissection, ALND)的纳入标准是假阴性率应保持在5%以下。本课题旨在探讨乳腺癌SLN周围组织取样病检对降低SLNB假阴性率的意义；同时探讨“跳跃转移”现象对SLNB假阴性率的影响。
　　方法：2012年3月1日至2015年6月30日在山东省肿瘤医院入组了596例患者。入组的条件包括：(1)肿块经细针穿刺及切除活检证实为乳腺癌；(2)术前临床查体及影像学检查证实为cN0的患者；(3)术前没有行抗肿瘤治疗；(4)在SLNB及前哨周围淋巴结切除之后，无论是否发生转移，患者均同意接受中低位或全ALND。对入组的596例患者采用染料核素联合法示踪SLN，取出SLN后，在不破坏组织解剖结构的情况下，钝性分离并摘除SLN周围直径3～5cm范围肉眼可见的淋巴结并将其定义为前哨周围淋巴结，最后行ALND或中低位淋巴结清除术,将SLN、前哨周围淋巴结和腋窝其余的淋巴结分三组送病理检查，分析SLN、前哨周围淋巴结及腋窝淋巴结转移的相关性。
　　结果：596例患者SLN示踪成功率为95.1%(567/596)，腋窝淋巴结(axillary lymph node, ALN)转移率33.7%(191/567)，单纯SLNB假阴性率为9.9%(19/191)，将SLN与前哨周围淋巴结合并后，假阴性率为4.2%(8/191)，合并之后假阴性率的降低具有统计学意义(P=0.028)；按SLN检出个数(n)将入组患者分为n=1，2，3和≥4四组，假阴性率分别为19.6%、9.8%、7.3%、2.3%，四组之间假阴性率的差异有统计学意义(P=0.049)；对于SLN检出个数≤3枚的患者，通过前哨周围淋巴结清除后假阴性率的降低具有统计学意义(12.2%VS.4.7%;P=0.021),而SLN检出个数≥4枚的患者，假阴性率的降低没有统计学意义(P=1.000)。入组患者“跳跃转移”发生率为2.52%(15/596)；由“跳跃转移”引起的假阴性率占2.09%(4/191)。
　　结论： SLNB的假阴性率与SLN的检出数目相关，随着SLN的检出数目增加， SLNB的假阴性率降低。对于检出≤3枚SLN的患者，摘除前哨周围组织内淋巴结可将SLNB的假阴性率降至5%以下的可接受水平；检出≥4枚SLNs的患者单独SLNB的假阴性率已在5%以下，完全可以预测腋窝淋巴结的转移状态，不必行周围淋巴结取样。由于“跳跃转移”以及“转移个体化现象”的存在， SLNB的假阴性率不可能完全消失。