金属支架治疗恶性幽门梗阻的内镜置入技术研究

摘要

[目的]由食管恶性肿瘤所致的食管梗阻通过内镜下置入金属支架的治疗在临床上已广泛应用，并取得了显著疗效。然而在消化道其它部位由恶性肿瘤所致的梗阻，通过内镜下置入金属支架的治疗，无论在操作技术方面，还是在器械选择方面，即没有标准的临床治疗方法，也没有成熟的临床经验。以往外科的胃空肠吻合术是治疗胃出口梗阻的唯一治疗方法，但是术后并发症和死亡率均很高。目前应用于胆管的自膨式金属支架，经内镜钳道直接置入(TTS)到梗阻部位，在治疗胃肠道梗阻方面取得了一定的治疗效果，虽然由TTS置入的支架直径较小，其疗效受到一定限制，但该方法并发症少，创伤小，可作为一种处理方案的选择。我们采用改进的自膨式金属支架及支架置入系统以不经过内镜钳道的方式置入幽门或十二指肠球部来治疗胃出口梗阻，以便对这种治疗方法的可行性和临床效果进行研究。该方法因可将大直径的金属支架置入到梗阻部位，其治疗效果明显优于TTS。以往由于金属支架的尖锐两端在置入幽门、十二指肠和结肠等部位时往往可引起该部位的粘膜损伤、出血甚至穿孔。因此这就是为什么金属支架在治疗消化道恶性梗阻时以往仅限于食管部位。现在随着金属支架制作的改进和支架的置入系统长度的增加，使金属支架具备能置入到胃镜和结肠镜所能到达的消化道任何部位。但是由于金属支架置入距离的延长，支架输送、释放、置入定位和支架置入后的并发症等诸多问题都有待于在临床上进一步探索。本研究的目的是通过内镜下置入金属支架治疗由胃癌引起的胃幽门梗阻来探讨内镜下幽门金属支架置入的临床操作，从而开创一种新的临床内镜治疗技术。 [方法]共选取42名胃癌并幽门梗阻患者为研究对象。选取方法为在常规胃镜检查工作中，对胃镜下初步诊断胃癌患者做活检、由病理明确诊断为胃癌、全面体检确定为晚期肿瘤不适合做胃癌根治手术或本人及家属拒绝手术治疗者。胃幽门梗阻由胃镜检查诊断并对幽门梗阻的程度进行分级。对入选的研究对象首先在内镜下用幽门球囊扩张导管对梗阻的幽门进行扩张治疗，然后根据梗阻部位的长度选取规格合适的金属支架，行内镜下支架置入治疗。金属支架置入后住院观察1周，记录进食情况，呕吐症状，做实验室检查，心电图和腹部透视等辅助检查。 [结果]共有42例患者行内镜下金属支架置入治疗。支架置入前所有患者均顺利行内镜下幽门球囊扩张导管扩张治疗，42例幽门梗阻的患者其梗阻的幽门均由幽门球囊扩张导管扩张至直径1.5cm。金属支架置入成功40例，有2例因置入器不能通过狭窄的幽门而导致金属支架置入失败，支架置入成功率为95.2％。在支架置入过程中有5例首次支架释放失败，其中2例将置入器撤回后用裸架换出置入器内的附膜支架，重新置入则支架顺利放出。另3例改用捆绑式金属支架后，支架顺利置入到梗阻部位。40例患者置入幽门金属支架后进行随访，除有5例分别在第4周、5周和10周死亡，1例因支架移位手术外，其余随访都在12周以上。其中32例进食显著改善，呕吐症状消失。临床成功率为76.2％。2例在随访3周后出现支架移位，1例支架胃内移位在内镜下经口取出后，再次将金属支架置入到梗阻的幽门部位，继续随访观察12周。另1例小肠移位，4周后行胃大部切除同时手术取出移位支架。所有患者支架置入后无穿孔及出血并发症。 [结论]金属支架置入是一种操作相对简单的微创手术治疗方法，它能有效缓解恶性胃幽门梗阻所致的顽固性呕吐，并且可使患者正常进食。对胃出口的良性和恶性的狭窄或梗阻，各种类型的带膜或不带膜金属支架均可达到有效的治疗效果，同时对患者的创伤小，支架置入术中及术后并发症少。然而，由于在支架置入中置入器在胃底或胃体部打弯，幽门支架的置入有时是非常困难。我们通过研究发现内镜下置入金属支架治疗恶性幽门梗阻其疗效不差于外科手术，具有方法简单、安全、创伤小等优点。非TTS的置入方法不仅可将支架准确的置入到梗阻部位，而且在对梗阻部位行幽门球囊扩张导管扩张后，改进的置入器可将直径较大的金属支架置入，这不仅保证其治疗效果，同时可有效防止支架的再堵塞。根据我们的经验，我们认为对不能手术的胃癌所致幽门梗阻的姑息性治疗，内镜下幽门置入金属支架的治疗在技术上是可行的。该方法安全、有效、创伤小、成功率高。在临床上值得推广应用。

目录

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符号说明

前言

设备、材料及药品

研究方法

结果

讨论

结论

附图

附表

参考文献

致谢

攻读学位其间发表的论文题目和著作（第一作者）