中国5城市耐多药肺结核患者诊治及管理现状研究

摘要

耐多药结核病(Multi-drug Resistant Tuberculosis MDR-TB)是指结核病患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药结核病具有治疗时间长、治疗难度大、治疗费用高、治愈率低、死亡率高等特点，其死亡率明显高于非耐药菌引起的结核病。我国耐多药结核病疫情非常严重，是27个高耐药结核负担国家之一。在WHO最近公布的全球38个国家和地区的结核病耐药监测资料中，中国被列为“特别引起警示的国家和地区”之一。耐多药结核病的防治已成为我国结核病防治工作的重大问题之一。虽然我国结核病控制已经取得了举世瞩目的成效，实现了全球结核病控制阶段性目标。但是针对威胁我国结核病控制成效的耐多药结核病控制工作，到目前为止尚未在“全国结核病防治规划”层面上建立起适宜的防治技术策略和防治管理模式；与之相关的试验室数量与能力，诊断、治疗、防治管理等领域的专家和专业技术人员也十分匮乏；全国各地耐多药肺结核的诊治、管理等仍处于摸索探讨阶段，存在很多问题。为此，尽快建立适合在“全国结核病防治规划”层面推行的耐多药结核病治疗管理模式势在必行。
　　 本研究主要通过分析目前我国耐多药肺结核的诊断、治疗和管理等现状，为提高耐多药结核病的治疗效果，实施规范化的治疗和管理措施提供基础性资料，并为建立新的医防合作治疗管理耐多药结核病模式提出科学的政策建议。
　　 本研究根据全国各省耐药肺结核基线调查数据、结核病控制工作水平、地理分布、社会经济条件，选择天津市、黑龙江省大庆市、浙江省衢州市、重庆市万州区和河南省濮阳市作为项目市。在每个项目市选择市结核病专科医院作为研究现场，调查在专科医院治疗的耐多药肺结核患者和非耐药患者。共调查耐多药肺结核患者109名，非耐药患者111名。同时调查耐多药患者在市专科医院的住院病案，了解专科医院为住院耐多药患者提供的检查和治疗服务，共调查84份住院病案。此外，本研究还访谈了项目市卫生局，结核病控制部门，市级专科医院的结核病控制关键人物，共访谈30人。
　　 本研究采用定量与定性相结合的分析方法，如：描述性分析、x2检验、秩和检验、多因素分析、主题归纳分析等方法分析市专科医院为耐多药患者提供的诊治服务现状；耐多药患者的就医行为及所获得的管理服务现状；耐多药患者的疾病经济负担及心理状况等。
　　 1)耐多药肺结核患者的求医过程
　　 大多数耐多药肺结核患者存在多家医疗机构反复多次就诊的现象，治疗过程比较复杂，有些患者还去药店买药自我医疗。总体来讲，耐多药患者抗结核治疗过程较非耐药患者复杂。耐多药患者累计抗结核治疗时间远长于非耐药患者，截止调查日止，耐多药患者累计治疗时间中位数为637天，而非耐药患者为207天。此外，相比非耐药患者，耐多药患者住院次数多，住院时间长。
　　 2)耐多药肺结核患者诊治情况
　　 目前结核药敏试验开展尚不普遍，5个项目市中只有天津和大庆能够开展结核药敏试验确诊耐多药患者，其他三市均尚未开展。能够做药敏试验诊断MDR-TB的项目市目前采用的诊断方法多为慢培和传统药敏试验，诊断过程耗时较长，一般需要2-3个月。
　　 目前大多数耐多药患者的治疗仍不规范。按照患者所使用药品的种类是否符合MDR-TB的标准治疗方案判断专科医院治疗的规范性。结果显示，在市专科医院住院期间仅14.3％的患者接受规范治疗，73％的患者在确诊为MDR-TB后仍然继续使用异烟肼或利福平。
　　 3)耐多药肺结核患者的管理现状
　　 除河南外，其余4个地区均没有出台针对耐多药患者的医防合作管理措施。目前各项目市对耐多药患者的管理都比较松散。仅29％的耐多药患者整个治疗过程都在面试下服药；整个疗程都有人访视的患者比例也较低，不到40％；有近一半的患者在治疗过程中存在漏服药或停药现象。确诊为MDR-TB后仅有17％的患者在医生面试下服药，此外，40％的患者确诊为MDR-TB后未接受过任何形式的访视管理。
　　 专科医院出院后转诊至结防机构的患者较少，大多数患者并没有纳入到以结防机构为中心的正规管理体系中，在后续的治疗过程中往往缺乏有效的管理，治疗基本成为患者的个体行为。
　　 4)耐多药肺结核患者的医疗费用及负担
　　 耐多药患者因治疗结核病给家庭带来了沉重的经济负担。所调查耐多药患者抗结核治疗的总费用为22500元，占家庭年非食品支出的比例为116％，90％的患者因治疗结核病产生了灾难性医疗支出。实验室确诊的MDR-TB患者，确诊前总医疗费用的中位数为11900元，确诊为MDR后总医疗费用的中位数为15600元，日均费用约38元/天。
　　 医疗保险可在一定程度上减轻患者的经济负担。耐多药患者医保补偿后医疗费用占非食品性支出的比例由补偿前的131％降低至74％，产生灾难性支出的比例由93％降低至84％，但大多数患者仍然承受着沉重的经济负担。
　　 5)耐多药肺结核患者的心理状况
　　 耐多药患者因长期反复治疗结核病，花费高、效果差，对其心理健康状况造成一定的影响，罹忠心理疾患的危险性显著高于非耐药患者。有39％的耐多药患者罹患心理疾患的危险水平高或很高，而非耐药患者的这一比例为15％。经多因素分析发现患者的文化程度、借债情况及抗结核治疗效果是影响其心理健康状况的主要因素。这也提示在制定耐多药结核病控制策略时，要强调对患者的心理支持，对重点人群提供关心和指导，改善其心理健康状况。
　　 1)从设备投入，技术和人员培训方面，加强市结核病专科医院实验室能力建设，逐步推广快速药敏试验。2）建立和推荐标准化的耐多药结核病诊疗规范，规范专科医院对耐多药肺结核患者的治疗。3）加强专科医院与结防机构的合作，特别是在耐多药患者出院后的管理上，使患者在门诊治疗阶段能够纳入到正规的管理体系中。4）在现有医疗保险的基础上，探索多种形式的补偿机制，设计针对耐多药患者的特殊补偿措施，减轻其疾病负担。5）加强对耐多药肺结核患者的人文关怀和心理辅导，增加他们治愈结核病的信心。

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CONTENTS

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讨论

结论和政策建议

参考文献

附表

致谢

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