促甲状腺素在分化型甲状腺癌中的临床意义

摘要

背景及目的：甲状腺结节性疾病是临床的常见病、多发病，尽管大多数为良性，但是近年来甲状腺癌的发病率呈逐渐上升趋势，其中乳头状癌和滤泡状癌发病率最高，早期诊断及时有效治疗，5年生存率可高达95.8％，因此如何早期区分出甲状腺结节的良恶性，对患者治疗方案的选择和预后有十分重要的意义。促甲状腺素(thyrotropin，TSH)是天然的甲状腺组织生长因子，有文献报道其与甲状腺癌的发生、发展密切相关，且甲状腺癌患者术后应用甲状腺素制剂抑制TSH分泌，可减少肿瘤的复发。目前国内尚缺乏大样本的关于TSH与分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)关系的研究。本文通过回顾性分析就诊于山东大学齐鲁医院并行手术治疗的956例甲状腺结节患者的一般临床特征及术前甲状腺功能指标，来进一步探讨TSH与DTC的关系，并构建二分类Logistic回归模型，从而探讨一种简单而有效的鉴别良恶性甲状腺结节的方法。
　　 方法：从山东大学齐鲁医院病案室存档病例中，选取2002年1月至2010年3月以甲状腺结节诊断入院并行手术治疗的患者。排除具有人为影响血清TSH水平因素（包括口服甲状腺素制剂或激素，已接受放射性碘治疗、进行过甲状腺手术）及病理结果为髓样细胞癌、未分化癌或淋巴瘤的患者。收集上述患者存档信息，包括一般资料、甲状腺查体、术前一周内甲状腺功能检测结果[包括：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)]及术后病理结果（包括结节性质、周围组织及淋巴结转移情况）。根据术后病理结果分为良性结节组和DTC组。利用SPSS16.0软件对两组间的临床资料进行分析，并构建二分类Logistic回归模型以预测甲状腺结节的良恶性。
　　 结果：
　　 1.2002年1月至2010年3月以甲状腺结节收治入院并行手术治疗的患者共1253例，符合研究条件者共956例，良性组738例，DTC组218例。
　　 2．DTC组及良性结节组在性别构成上无差异（P=0.183），DTC组患者平均年龄低于良性结节组[(46±13.3)岁vs.(49±12.7)岁](P=0.001)。DTC组中结节平均直径小于良性组[(1.83±1.31)cmvs.(2.50±1.27)cm](P＜0.001)。DTC组中单结节占152例(69.7％)，对比良性结节组中单结节445例(58.9％)，差异有统计学意义（P=0.013）。DTC组中结节内钙化者为104例(47.7％)，较良性组中结节内钙化者138例(18.7％)明显增高，差异有统计学意义(P＜0.001)。
　　 3．DTC组TSH的中位数为2.10mIU/L，明显高于良性组1.48mIU/L（P＜0.001）。FT3平均水平DTC组为(2.84±0.70)pg/ml，良性组为(2.94±0.72)pg/ml，两组间比较无统计学差异（P0.252）。FT4平均水平DTC组为(16.15±3.85)pmol/ml，良性组为16.68±3.07pmol/ml，两组间比较无明显差异（P=0，206）。
　　 4．在DTC组中，随着肿瘤分期的增高TSH平均水平亦逐渐增高；伴有淋巴结转移患者的TSH平均水平明显高于无淋巴结转移者；伴有明显钙化者的TSH平均水平明显高于不伴有钙化者。差异均具有统计学意义。
　　 5．选取0.27mIU/L、1.40mIU/L、2.30mIU/L、4.20mIU/L为分界值，根据血清TSH水平将所有患者分为连续5个阶段，随着TSH阶段的增高，DTC的患病率亦逐渐增高。
　　 6．Logistic回归分析发现男性、年龄小于40岁、结节内钙化、肿瘤直径较小及TSH水平＞2.30mIU/L的甲状腺结节患者发生分化型甲状腺癌的危险性增加。
　　 结论及意义：本研究显示，DTC组的TSH水平明显高于良性组，而且即使TSH在正常范围内，随着TSH水平的升高DTC的发病率亦升高；DTC组中高水平的TSH同时伴随较高的肿瘤分期及淋巴结转移。因此我们猜测TSH还可以促进分化型甲状腺癌的发生和发展，可能作为甲状腺癌的预报因子。本研究的临床意义在于，对以甲状腺结节就诊的患者，可将其一般临床特征、甲状腺结节数目及结节直径与甲状腺功能检查等结果代入Logistic回归模型进行初步的无创性结节良恶性鉴别诊断，对高度怀疑恶性者可行进一步的甲状腺细针穿刺检查或行外科手术治疗。如果细针穿刺检查发现癌细胞或术中快速病理报告为分化型甲状腺癌，同时伴有较高TSH水平，高度怀疑肿瘤分期较晚或存在肉眼难以发现的微小转移，应仔细探查颈部周围淋巴结及甲状腺附近组织器官，可能有必要扩大手术切除范围，力争彻底切除癌灶，减少肿瘤复发几率。对于细针穿刺检查未发现癌细胞，而亦伴有较高水平的TSH患者，应密切随访或再次穿刺活检。