莱姆病病例分析及诊疗进展(附40例分析)

摘要

目的:
　　 通过对山东大学附属省立医院风湿免疫科2010年8月至2013年3月收治的莱姆病住院病例进行分析，探讨山东地区莱姆病临床特征、实验室检查特点、诊断以及治疗方法。
　　 材料与方法:
　　 回顾性病例研究，搜集山东大学附属省立医院2010年08月至2013年03月收治的40例莱姆病住院患者，对其临床资料进行分析归纳，比较莱姆病患者的临床表现及实验室检查特点、诊断、综合治疗及预后。对莱姆病患者各年龄组性别、是否合并其它风湿病、分布地域、发病季节、实验室检查等数据进行分析，计量资料符合或近似正态分布用均值±标准差描述，反之则应用中位数或四分位间距分析。数据分析采用SPSS13.0统计软件，两独立样本进行t检验和Mann-Whitney U检验，R×C表资料应用Fisher确切概率法、X2检验、ridit分析，p＜0.05作为统计学显著性差异标准。
　　 结果:
　　 共有40例莱姆病患者入组，其中男7例，女33例，发病年龄16岁-66岁，平均35.95±12.62岁，按照年龄分组(～20、21～30、31～40、41～50、51～60、61～)对男女发病人数进行有序分类变量ridit分析，结果无显著统计学差异(p=0.128)。各年龄组莱姆病患者中，男性患者年龄与女性患者年龄95％置信区间比较发现男性与女性患者年龄无统计学差异。各年龄组莱姆病患者中，男性患者中位发病年龄为43.86岁，四分位间距为31.49，女性患者中位发病年龄为34.27岁，四分位间距为7.87，虽两组比较p值大于0.05，无显著统计学差异。但是根据图表趋势上来看，男性患者发病年龄较女性患者发病年龄偏大。病程在6天-7年，中位病程为35天。
　　 40例莱姆病病例中，合并其它风湿病者13例(32.5％)，包括系统性红斑狼疮（5例）、类风湿关节炎（2例）、强直性脊柱炎（2例）、白塞病（2例）、显微镜下多血管炎（1例）、皮肤坏死性血管炎（1例）;其中男性4例，女性9例，未合并其它风湿病患者27例(67.5％)，男性3例，女性24例，对合并与不合并其它风湿病患者的男性、女性病例数构成比进行Fisher确切概率法分析，无明显统计学差异(p=0.187)。
　　 40例莱姆病职业分布显示户外工作者农民为最多，有15例，占37.5％，职员7例(17.5％)，学生4例(10％)，工人4例(10％)，教师3例(7.5％)，待业4例(10％)，干部1例(2.5％)，医务人员1例(2.5％)，离退人员1例(2.5％);有明确外出旅游史或可疑蜱叮咬史者9例，其余患者不能回忆是否有蜱叮咬史，游玩地点有济南南部山区、深圳、香港、昆明、内蒙古、三亚、河北野三坡、四川九寨沟等地区。
　　 山东省14个地级市均见有病例分布，其中菏泽5例，淄博4例，德州4例，济宁4例，临沂3例，泰安3例，潍坊3例，枣庄2例，济南3例，滨州2例，青岛1例，莱阳1例，莱芜1例，东营1例，牟平1例，江苏1例，昆明1例，患者呈现散发分布趋势，患者活动区域以林区、山区多见。好发季节集中在3月～11月，寒冷的冬季基本无新发莱姆病病例。
　　 40例患者出现游走性红斑（Erythema migrans，EM）者22例，游走性红斑好发于双下肢伸侧、关节周围，亦见于双上肢、颈胸腹部，面颊少见皮疹。呈类圆形或环形红斑，单发或多发，直径在1 cm到10cm大小不等，凸起或平于皮面，可有压痛，呈游走性、可自行消退、反复发作;发热20例，低、中、高热都有出现，热型呈不规则型，可伴有畏寒、寒战、盗汗、纳差、乏力、肌肉酸痛等。关节肿痛19例，累及关节有肩、肘、腕、近端指（趾）间关节、掌指关节（跖趾关节）、膝关节、踝关节等，呈寡或多关节炎，对称或不对称，有关节肿胀、压痛，少数患者出现晨僵。肌痛6例，咽痛6例，头痛3例，结膜炎2例，淋巴结肿大2例。首发症状为EM者17例(42.5％)，同时又伴随有不规则发热10例、关节肿痛10例、双小腿肌肉胀痛3例、咽痛6例、头痛13例、结膜炎2例、淋巴结肿大2例。
　　 首发症状有不规则发热11例(27.5％)，关节肿痛6例(15.0％)，皮肤斑丘疹3例(7.5％)，小腿肌肉胀痛2例(5.0％)，头痛1例(2.5％)。上述各首发症状中男女构成比行Fisher确切概率法检验，p=0.318＞0.05，差异无统计学意义，各首发症状中以合并风湿病与否进行Fisher确切概率法检验，p=0.337＞0.05，差异无统计学意义。
　　 40例患者中血沉(ESR)增快有26例占65.0％，C反应蛋白（CRP）增高有23例，占57.5％。血常规WBC大于10×1099例，占22.5％，小于4×1096例(15.0％)，贫血8例(20.0％)，肝功异常9例(22.5％)，心肌酶谱异常2例(5.0％)，尿便常规、血生化、免疫球蛋白、补体等均大致正常。外周静脉血清抗莱姆病抗体IgM抗体阳性有38例，抗莱姆病IgG抗体阳性9例。
　　 根据是否合并风湿病分组，合并风湿病组病程99.36±123.732天，未合并风湿病组病程179.23±402.588天，采用两独立样本t检验，p=0.476＞0.05，两组无显著统计学差异。合并风湿病组年龄34.93±15.519岁，未合并风湿病组年龄36.50±11.064岁，采用两独立样本t检验，p=0.712＞0.05，两组无显著统计学差异。合并风湿病组ESR51.64±35.465mm/h，未合并风湿病组ESR37.65±27.574mm/h，采用两独立样本t检验，p=0.175＞0.05，两组无显著统计学差异。合并风湿病组CRP60.66±66.889 mg/L，未合并风湿病组CRP23.45±34.981mg/L，采用两独立样本Mann-Whitney U检验，p=0..009＜0.05，两组有显著统计学差异。根据性别分组，男性患者病程163.71±151.487天，女性患者病程148.64±360.989天，采用两独立样本t检验，p=0.915＞0.05，两组无显著统计学差异。男性患者年龄43.86±17.024岁，女性患者年龄34.27±11.103岁，采用两独立样本t检验，p=0.670＞0.05，两组无显著统计学差异。男性患者血沉38.14±32.411mm/h，女性患者血沉43.48±30.960mm/h，采用两独立样本t检验，p=0.683＞0.05，两组无显著统计学差异。男性患者CRP58.81±68.950 mg/L，女性患者CRP31.73±46.299 mg/L，采用两独立样本t检验，p=0.353＞0.05，两组无显著统计学差异。
　　 结论:
　　 1.本文证实莱姆病患者任何年龄组均可发病，男女发病无明显差异。LD呈地域性和季节性分布，发病人群以户外工作者（尤其农民）、旅游者多见，尤其是林区、山区等地好发，山东省为莱姆病流行区。
　　 2.莱姆病临床表现复杂多样，晚期可多系统受累，与自身免疫病十分相似，因有部分莱姆病患者与自身免疫病合并存在，应注意排查，勿误诊;单纯治疗自身免疫病效果欠佳者且有莱姆病疫区驻留史或可疑蜱叮咬史者，注意及早行血清学伯氏疏螺旋体抗体筛查以免漏诊。应注意与Poncet综合征（亦称结核性风湿症）、风湿热、类风湿性关节炎、白塞病、系统性红斑狼疮、Reiter综合征、风湿性多肌痛、慢性疲劳综合征、骨关节炎以及色素沉着绒毛结节性滑膜炎(Pigmented Villonodular Synovitis，PVS)等相鉴别。
　　 3.莱姆病实验室检查有急性时相反应物ESR、CRP的增高，男性与女性患者ESR、CRP无明显统计学差异，合并其它AID与否两组ESR无明显统计学差异，而合并其它AID组CRP明显高于对照组。白细胞可增高或减低，可出现轻到中度贫血，肝功、心肌酶谱少数异常。LD的病原体可检测，间接免疫荧光法或酶免疫法主要作为第一步筛查，确证实验依赖免疫印迹法，目前我们不能开展LD的病原体检测。
　　 4.目前莱姆病的诊断可参照1990年美国疾病与控制中心(CDC)颁布的诊断标准，我国某些地区试行的诊断标准亦具有可操作性。
　　 5.莱姆病的治疗可选择青霉素、阿莫西林、头孢曲松、四环素、多西环素、等抗生素，用药剂量根据病情轻重调整，莱姆病治疗后综合征(PTLDS)因有自身免疫因素参与，单纯应用抗生素临床疗效欠佳，需适当加用NSAIDS和DMARDs药物，必要时可加用糖皮质激素。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

资料与方法

1．一般信息

2．实验室检查

3．诊断方法

4．鉴别诊断

5．治疗方法

6．统计学分析

结果

1．一般信息

2．临床表现

3．实验室检查

4．治疗效果与转归

讨论

结论

附表

参考文献

文献综述

致谢