阴道成形术在先天性阴道发育不全患者中的应用

摘要

论文一改良腹腔镜腹膜阴道成形术的临床研究 目的: 分析改良腹腔镜腹膜阴道成形术的手术技巧和围手术期的管理，评估其可行性、有效性、实用性，以探讨其临床应用价值。 方法: 2007年11月至2014年6月对腹腔镜腹膜阴道成形术治疗先天性阴道发育不全进行了创新及改良，完成手术470例，其中治疗先天性无阴道综合征(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome，MRKH)457例，雄激素不敏感综合征(androgen insensitivity syndrome，AIS)12例，先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）1例。评价手术情况（手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术中术后并发症及中转开腹发生率等）及手术效果（术后人工阴道形态组织学、性功能、性心理及阴道微生态等）。 结果: 1、手术情况分析: 改良腹腔镜腹膜阴道成形术470例，手术时间35-105min，平均56.5±11.6min。术中出血量5-90mL，平均17.8±12.6mL。术后肛门排气时间12-30h，平均14.6±7.9h。术中术后并发症发生率2.55％(12/470)，中转开腹率0.43％(2/470)。 2、手术效果观察: 术后随诊395例，随诊率84.04％(395/470)，失访率15.96％(75/470)。术后1月、6月、12月回访一次，以后每1-2年随访一次，随访时间2月-6年。 (1)人工阴道组织形态学检查: 术后人工阴道逐渐由前庭黏膜移行覆盖，术后3月阴道黏膜上皮为复层鳞状上皮细胞。人工阴道柔软、湿润、有弹性，可见阴道皱襞，分泌物为少量乳白色水样液或黏液，无异味，形态与正常阴道黏膜相似。术后随访人工阴道6-12cm，平均8.4±0.8cm，宽1-3cm，阴道外口狭窄4例，将人工阴道长度＞7cm，可容2指视为解剖学成功，则人工阴道解剖成功率96.45％(381/395)。 (2)性功能及性心理评价: 用女性性功能调查表（the female sexual function index，FSFI）及修正性窘迫等级评分(The female sexual distress scale-revised，FSDS-R)评估术后患者性功能及性心理，FSFI＞24视为人工阴道功能学成功，FSDS-R＞11视为性窘迫。术后患者FSFI评分（27.7±3.9）与对照组（28.1±2.9）比较，差异无显著性（P＞0.05），术后有性生活患者324例，人工阴道功能学成功率84.57％(274/324)。术后修正性窘迫等级评分(The Female Sexual Distress Scale-Revised，FSDS-R)（18.7±11.9）与对照组（6.7±3.3）比较差异有显著性（P＜0.05）;性窘迫占36.42％(118/470)与对照组24.00％(12/50)比较差异有显著性（P＜0.05）。FSFI与FSDS-R呈负相关（rs=-0.32，P＜0.05）。 (3)人工阴道微生态评估: 术后患者人工阴道分泌物优势菌为乳杆菌的占58.73％(74/126)、菌群多样性Ⅱ-Ⅲ级的占57.14％(72/126)及pH值≤4.5的占65.08％(82/126)，和对照组的优势菌占78.00％(39/50)、菌群多样性Ⅱ-Ⅲ级的占92.00％(46/50)及pH值≤4.5的占76.00％(38/50)比较，差异均有显著性（P＜0.05），人工阴道微生态失调率43.65％(55/126)和对照组28.00％(14/50)比较差异有显著性（P＜0.05）。 结论: 1、改良腹腔镜腹膜阴道成形术是治疗先天性阴道发育不全的有效方法之一。 2、改良腹腔镜腹膜阴道成形术围手术期并发症发生率低，中转开腹率低，手术安全可行。 3、改良腹腔镜腹膜阴道成形术手术简单，需时短，出血少，手术适应症范围扩大，术后恢复快，患者不用长期带模，易被患者及医务人员接受，实用性强。 4、改良腹腔镜腹膜阴道成形术手术效果好，但存在不同程度的性窘迫及阴道微生态失调。为达术后人工阴道解剖、功能、性心理上的更好效果需多学科综合治疗。 论文二阴道成形术在先天性阴道发育不全患者中的临床应用及评估 目的: 评价不同术式阴道成形术在先天性阴道发育不全患者中的应用现状和价值，为临床医生选择合适的阴道重建手术提供合理参考。 方法: 1、2001年1月至2014年6月收治先天性阴道发育不全患者747例，回顾性分析其疾病分类及构成比情况。 2、实施阴道成形术661例，分析手术情况（手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术中术后并发症发生率、腹腔镜阴道成形术的中转开腹率等）及手术效果（人工阴道解剖学及功能学成功率），评价不同术式阴道成形术在阴道发育不全患者中的应用价值。 其中腹腔镜前庭黏膜提拉式阴道成形术无需造穴;其它手术方式均在阴道造穴后应用不同覆盖物完成阴道再造:改良腹腔镜腹膜阴道成形术Ⅰ式应用腹膜推进棒下推腹膜至人工阴道外口覆盖人工阴道;改良腹腔镜腹膜阴道成形术Ⅱ式应用自行研制的阴道扩张棒完成人工阴道造穴后，腔镜下缝合腹膜缘再下拉至阴道外口与前庭黏膜缘对应缝合;回肠及乙状结肠阴道成形术分别取回盲部16-18cm带血管蒂的回肠及乙状结肠远端20cm带血管蒂的结肠段作移植物;生物补片阴道成形术将组织补片缝制成桶状置入人造穴道内。 结果: 1、临床资料: 收治的747例先天性阴道发育不全患者中MRKH最多见93.44％(698/747)，其中合并泌尿系统，骨骼系统等畸形共7.74％(54/698)。其次为AIS2.68％(20/747)，阴道闭锁(vaginal atresia)1.87％(14/747)，阴道膈膜1.47％(11/747)，CAH及染色体异常少见，共0.54％(4/747)。 2、手术分类: 完成阴道成形术661例，手术包括改良腹腔镜腹膜阴道成形术Ⅰ式21.33％(141/661)，改良腹腔镜腹膜阴道成形术Ⅱ式71.10％(470/661)，腹腔镜前庭黏膜提拉式阴道成形术2.42％(16/661)，免气腹腹腔镜回肠阴道成形术2.72％(18/661)，开腹乙状结肠阴道成形术1.97％(13/661)，开腹回肠阴道成形术0.30％(2/661)，生物补片阴道成形术0.15％(1/661)。其中腹腔镜阴道成形术97.73％(646/661)，腹腔镜腹膜阴道成形术92.43％(611/661)。 3、不同术式阴道成形术手术情况分析: 改良腹腔镜腹膜阴道成形术Ⅰ式141例:手术时间55-135min，平均82.8±15.6min。术中出血量10-85mL，平均19.2±13.1mL。术后肛门排气时间14-30h，平均15.2±8.1h。术中术后并发症发生率4.26％(6/141)。中转开腹率2.13％(3/141)。 改良腹腔镜腹膜阴道成形术Ⅱ式470例:手术时间35-105min，平均56.5±11.6min。术中出血量5-90mL，平均17.8±12.6mL。术后肛门排气时间12-30h，平均14.6±7.9h。术中术后并发症发生率2.55％(12/470)。中转开腹手术率0.43％(2/470)。 腹腔镜前庭黏膜提拉式阴道成形术16例:手术时间25-70min，平均32.1±7.3min。术中出血量5-15mL，平均7.1±4.2mL。术后肛门排气时间14-28h，平均13.6±5.1h。术后并发症发生率12.5％(2/16)。无中转开腹手术。 免气腹腹腔镜回肠阴道成形术18例:手术时间125-220min，平均181.3±20.1min。术中出血量25-80mL，平均55.6±20.0mL。术后肛门排气时间24-42h，平均30.5±18.1h。无术中术后并发症。 经腹回肠阴道成形术2例:手术时间分别为160min和185min。术中出血量90mL和100mL。术后肛门排气时间35h和30h。无术中术后并发症。 经腹乙状结肠阴道成形术13例:手术时间150-235min，平均193.1±27.3min。术中出血量50-145mL，平均85.2±37.6mL。术后肛门排气时间22-48h，平均38.5±12.1h。术后并发症发生率7.69％(1/13)。 阴道闭锁生物补片阴道成形术1例:手术时间95分钟，术中出血量45mL，肛门排气时间18h，无术中术后并发症。 4、不同术式阴道成形术手术效果观察: 术后随诊557例，随诊率84.27％(557/661)，失访率15.73％(104/661)。术后1月、6月、12月回访一次，以后每1-2年随访一次，随访时间2月-11年。 随访改良腹腔镜腹膜阴道成形术Ⅰ式118例:人工阴道长6-10cm，平均8.1±1.6cm，宽1-3cm，阴道外口狭窄2例，解剖学成功率88.98％(105/118);FSFI26.5±2.1，功能学成功率83.67％(82/98)。 随访改良腹腔镜腹膜阴道成形术Ⅱ式395例:人工阴道长6-12cm，平均8.4±0.8cm，宽1-3cm，阴道外口狭窄4例，解剖学成功率96.45％（381/395）;FSFI27.7±3.9，功能学成功率84.57％(274/324)。 随访腹腔镜前庭黏膜提拉式阴道成形术15例:人工阴道长6-12cm，平均7.9±0.6cm，宽2-3cm，解剖学成功率93.33％(14/15);FSFI27.2±1.8，功能学成功率92.86％(13/14)。 随访免气腹腹腔镜回肠阴道成形术14例，人工阴道长7-12cm，平均8.9±0.7cm，宽1-3cm，阴道外口狭窄1例，解剖学成功率78.57％(11/14);FSFI25.9±2.8，功能学成功率83.33％(10/12)。 随访经腹回肠阴道成形术2例:1例人工阴道长6cm且阴道口狭窄，无性生活;1例8cm，术后性生活满意，FSFI26.6。 随访经腹乙状结肠阴道成形术12例:人工阴道长7-13cm，平均9.1±1.2cm，宽2-3cm，解剖学成功率91.67％(11/12);FSFI26.0±1.6，功能学成功率81.82％(9/11)。 随访阴道闭锁生物补片阴道成形术1例:患者年龄12岁，术后月经正常，人工阴道深8cm。 各组阴道成形术后阴道长度无显著性差异（P＜0.05）;各组术后FSFI无显著性差异(P＜0.05)，且与对照组（28.1±2.9）比较差异无显著性（P＜0.05）。 结论: 1、先天性阴道发育不全的患者中，MRKH最多，其次为AIS。 2、腹腔镜下完成阴道成形术已成为治疗先天性阴道发育不全的主要方法之一。 3、改良腹腔镜腹膜阴道成形术Ⅱ式手术技巧的改进扩大了手术适应症范围，手术效果满足性生活要求，有很好的临床应用价值，值得推广。 4、腹腔镜前庭黏膜提拉式阴道成形术因较差的依从性和对外阴解剖结构的高选择性限制其适应症及推广应用。 5、肠道阴道成形术不宜作为首选治疗方法，在其它手术方法不合适或失败时，可选择腹腔镜回肠阴道成形术。 6、选择合适的适应症，不同术式阴道成形术均安全可行，并获得满意的临床效果，手术方式的选择应综合考虑患者自身的解剖特点、心理因素及医生的职业技能、治疗经验等因素，提倡多学科个体化的治疗。

目录

声明

摘要

符号说明

论文一 改良腹腔镜腹膜阴道成形术的临床研究

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

附表

参考文献

论文二 阴道成形术在阴道发育不全患者中的临床应用及评估

前言

材料和方法

结果

讨论

结论

参考文献

致谢

攻渎博士学位期间发表的学术论文

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PAPER 2 Clinical Application and Research Progress of Vaginoplasty