心肌缺血后适应循环时间对再灌注心肌保护作用影响的研究

摘要

在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血流如果发生急剧较少或中断，相应心肌会因严重而持久地急性缺血发生心肌坏死，我们称为急性心肌梗死(acutemyocardial infarction，AMI)。在临床上AMI常分为急性ST段抬高性心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）和急性非ST段抬高性心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)。AMI以其高致病率、高致残率及高病死率等严重威胁着人类的生命与健康，随着我国居民生活节奏加快、老龄化加重、饮食高脂化及精神压力增大等影响，AMI的发病人数逐年升高。在过去的几十年间，随着再灌注治疗的开展及对其认识不断深化，AMI死亡率明显下降，但其病死率仍高达11.9％。我国PEACE协作组对STEMI患者的10年回顾研究显示，我国STEMI患者的住院率上升，其合并疾病及检测、治疗强度增加，直接PCI的使用率上升，但未接受再灌注治疗患者的比例并无显著变化，住院死亡率并未降低。对于急性STEMI患者，急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)能及时、充分开通梗死相关动脉（infarct-related artery, IRA），及早恢复IRA前向血流，美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南推荐其为首选治疗措施。但是这种迅速的血流再通会引起心脏结构及功能破坏进一步加重，我们称为缺血再灌注损伤(ischemiareperfusion injury，IRI)。鉴于再灌注对心肌影响的双重性，再灌注的时机及作用方式一直是研究重点。2003年赵志清等在犬的缺血再灌注模型中证实了“缺血后适应(ischemic postconditioning，IPOC)”的心肌保护作用，即在缺血再灌注完全恢复前进行一系列短暂的再灌注-缺血循环所产生的保护作用，随后一系列研究均证实药物后适应、机械后适应及缺氧后适应能显著得发挥再灌注心肌保护作用。但是IPOC具体作用机制尚未研究透彻，具体作用时机及作用方式也尚未能明确，也未能进入大规模的临床应用。
　　目的:
　　通过比较不同IPOC循环时间对急诊PCI患者心肌梗死面积、再灌注血流、心脏结构与功能等的影响，进一步明确IPOC的再灌注心肌保护作用，评估较优的IPOC循环时间。
　　方法:
　　选取急性STEMI（前壁）患者100例，其中男71例，女29例，38～73岁，平均(58.50±11.60)岁，均为2013年9月至2015年1月在我院急救中心就诊。随机分为4组:常规PCI组(n=25)接受常规PCI，即在靶病变血管开通3min内不施加任何干预措施，此后进行常规操作;IPOC-1组(n=25)于前降支开通后1min内即开始实施反复低压(4～6atm)充盈和回缩球囊3次，每次持续30s，完成操作后由术者决定是否需要行支架植入术;IPOC-2组(n=25)于前降支开通后1min内即开始实施反复低压(4～6atm)充盈和回缩球囊3次，第一次30s，第二次60s，第三次90s，此后由术者决定是否需要行支架植入术;IPOC-3组(n=25)于前降支开通后1min内即开始实施反复低压(4～6atm)充盈和回撤球囊3次，每次持续60s，之后由术者决定是否需要行支架植入术。各组之间的年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、心率、收缩压、缺血时间、ST段抬高导联数、前降支靶病变部位、血栓抽吸等临床基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。所有入选患者术后4h、8h、12h、16h、20h、24h、48h、72h检测肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)，监测其动态变化记录CK-MB峰值，检测术后72h心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTNI)、术前及术后24h血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)，术后即刻计算校正TIMI帧数(CTFC)，术后7天及3月行超声心动图及单光子发射电子计算机扫描(SPECT)检查。比较各组间血清酶学指标、CTFC、LVEDD、LVEF、Ea/Aa、SPECT评分等的差异是否具有统计学意义。
　　结果:
　　1.与常规PCI组相比，IPOC组的血清CK-MB峰值、72h cTNI浓度均明显降低（CK-MB峰值:126.6±9.0ng/ml，52.9±7.3ng/ml，89.5±7.3ng/mlvs.166.9±11.9ng/ml,P＜0.05;72h cTNI:12.5±1.9ng/ml,5.7±1.6ng/ml,7.5±2.1 ng/mlvs.16.8±2.3ng/ml,P＜0.05）。IPOC组中IPOC-2组的血清CK-MB峰值、72h cTNI浓度降低程度最显著(P＜0.05)。4组患者的术前hs-CRP浓度差异无统计学意义(P＞0.05)，术后24h血清hs-CRP浓度，IPOC-2组低于常规PCI组、IPOC-1组和IPOC-3组(P＜0.05)。
　　2.4组的CTFC值差异有统计学意义，IPOC-2组的CTFC较其余组明显减低(21.1±3.5,28.9±5.7,25.1±2.4vs.24.8±4.3,P＜0.05)。
　　3.术后7天，4组LVEDD、Ea/Aa、LVEF差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后3月，IPOC组LVEDD与常规PCI组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，IPOC-2组的LVEF、Ea/Aa与常规PCI组、IPOC-1组、IPOC-3组相比均明显升高[LVEF:(59.30±4.32)％,(51.50±4.60)％,(55.30±4.57)％vs.(55.40±3.03)％,P＜0.05;Ea/Aa:1.41±0.15,1.03±0.14,1.25±0.18vs.1.27±0.14,P＜0.05]。
　　4.术后7天，IPOC-2组的SPECT评分为4组最低值(14.80±2.40，20.00±2.31，17.60±2.55vs.17.50±2.99,P＜0.05)。术后3月，IPOC-2组SPECT评分较其余各组均减低，差异有统计学意义（9.20±2.57，14.50±2.37，12.00±2.00vs.11.90±2.56，P＜0.05）。各组术后3个月SPECT评分与术后7d相比明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。
　　结论:
　　心肌缺血后适应有利于减少心肌梗死面积、降低心肌再灌注损伤、改善心脏收缩及舒张功能，其中渐进的缺血后适应作用方式更能发挥再灌注心肌保护作用。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

创新性与局限性

参考文献

综述 心肌缺血后适应研究进展

附图表

致谢

攻读硕士学位期间撰写及发表的论文