多环粘膜切除术与粘膜下剥离术治疗早期食管癌及与胸腔镜手术对比研究

摘要

本文从以下几部分进行论述：
　　第一部分 多环粘膜切除术与粘膜下剥离术治疗早期食管癌及癌前病变的临床对比研究
　　目的：
　　我国食管癌的发病率及病死率居世界首位，严重威胁人民的生命和健康。食管癌的发病机制涉及多基因多步骤多阶段的过程，其发展一般通过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。一项大型队列研究发现食管鳞状上皮轻度、中度及重度异型增生癌变率分别为25％、50％、74％左右，因此食管癌及癌前病变早期发现和治疗极为重要。目前内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)及内镜下粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)已成为治疗早期食管癌和中重度不典型增生的标准治疗方法之一。EMR可完整切除直径不超过2cm的病变;较大的病灶则需要分片切除。ESD技术对病变大小无限制，ESD的优势在于其可较大块完整切除病灶，大大降低肿瘤残留率及复发率，且整块切除率、完整切除率更高，但穿孔发生率也更高。多环粘膜切除术(Multibandmucosectomy，MBM)采用一种新型的内镜下切除装置，运用了经改装的曲张静脉结扎器，在其顶端有橡皮套，手柄加宽，通过旋转手柄，可以使橡皮圈沿着导丝释放，使得操作更为快捷、简单。目前国内外尚无有关ESD对比MBM治疗早期食管癌及癌前病变的大规模头对头的对照研究。本研究的目的是为了探讨内镜下黏膜剥离术(ESD)及多环黏膜切除术(MBM)对早期食管癌及癌前病变的治疗效果。
　　方法：
　　收集中心人民医院消化内镜中心因活检证实的早期食管癌或上皮中-重度非典型增生行内镜下治疗的患者共78例，其中行内镜下黏膜下剥离术(ESD)治疗共24例，行多环黏膜切除术(MBM)治疗共54例。研究终点为手术的整块切除率、完全切除率、操作时间、并发症、住院时间及复发率等。
　　结果：
　　MBM组完全切除率为94.4％(51/54)，ESD组为95.8％(23/24)，两治疗组在完全切除率上无显差别(P＞0.05)，按病灶大小将患者分成＜15mm和≥15mm组，＜15mm组中MBM与ESD组的整块切除率分别为93.7％、100％(P＞0.05);≥15mm组中MBM与ESD组的整块切除率分别为44.8％、100％，ESD组整块切除率大于EMR组(P＜0.05)。MBM组平均操作时间为38min，ESD组为84min，两治疗组在操作时间上有明显统计学差异(P＜0.05)。ESD组重度出血率显著高于MBM组(1.85％和16.7％ vs1.85％，P＜0.05)。MBM组治疗过程中未出现穿孔，ESD组中术中2例穿孔，两组在穿孔率上有统计学差异(0 vs8.3％，P＜0.05)。术后平均随访3年MBM组1年、2年、3年时复发率分别为复发率为5.5％(3/54)，9.2％(4/54)，12.9％(7/54)，ESD组术后1年、2年、3年复发率分别为0，4.2％(1/24)，4.2％(1/24)，3年总复发率无显著统计学差异(P＞0.05)。
　　结论：
　　黏膜下剥离术(ESD)整块切除率及完全切除率显著优于多环粘膜切除术(MBM)。但MBM术具有手术时间短、操作相对简单、术中出血及穿孔风险小等独特优势，远期随访结果同ESD类似，是一种内镜下治疗早期食管癌安全有效的方法。未来仍需要大规模临床随机对照研究进一步研究。
　　第二部分 内镜下切除术与胸腔镜外科手术治疗早期食管癌的临床对比研究
　　目的：
　　食管癌在我国发病率及死亡率均较高，治疗方法主要包括根治性手术和姑息性手术以及化疗放辽等治疗，但是传统的开放性外科切除术，手术创伤较大、术后并发症较多、病死率也较高。近年来胸腔镜、腹腔镜视频辅助的开胸、开腹手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)及机器人辅助食管癌切除术等各种技术的开展，推动了食管癌微创(minimally invasive canceresophagectomy，MIE)技术的迅猛发展。
　　胸腔镜也有自身的局限性，第一，可操作范围小，操作的精确度差。第二，不能直视下操作，第三，不能直接接触手术视野等。有研究报道胸腔镜术后病死率及并发症发生率仍较高，其治疗效果并不优于传统开胸手术。内镜下EMR、ESD手术创伤小，患者易耐受，并发症发生率极低，而且同一患者可以多次接受ER治疗，同时一次也可以进行多部位治疗，患者生活质量较高。所以，内镜治疗较外科手术明显具有优势。远期临床效果与外科手术相比也无明显差异。本研究通过对在我院行内镜下切除术(MBM、ESD)与胸腔镜外科手术切除的早期食管癌患者进行回顾性分析，目的在于评估内镜下微创治疗与胸腔镜切除术相的临床效果及安全性。
　　方法：
　　对滕州市中心人民医院行内镜下切除(ER)及胸腔镜根治性(MIE)术并经病理证实为早期食管癌及癌前病变患者99例进行回顾性分析。从病变完全切除率、并发症发生率、术后恢复情况、复发率、生存率等指标对两组进行比较。
　　结果：
　　内镜治疗组(ER)及腔胸镜治疗组(MIE)病变完全切除率分别为94.9％(56/59)、97.5％(39/40)，两组之间相比无明显统计学学差异(P＞0.05)。MIE组轻度并发症发生率为32.5％(13/40)，显著高于ER组11.8％(5/39)(P＜0.05)。内镜组平均手术时间为74±23min，显著短于MIE手术组298±46min(P＜0.05)。内镜治疗组平均住院时间6±3.8d，明显短于外科治疗19±8d(P＜0.01)。内镜治疗组4年总复发率为10.1％(6/59，MIE组总复发率为7.5％(3/40)，两组之间无显著统计学差异(P＞0.05)。内镜治疗组患者术后3、4年生存率分别是96.6％(57/59)，91.5％(54/59)，胸腔镜手术组患者术后3、4年生存率分别是97.5％(39/40)、90％(36/40)，两组术后3、4年生存率无明显统计学差异(P=1.0，0.64)。
　　结论：
　　内镜下微创治疗早期食管癌可取得与胸腔镜下食管癌根治术相似的治疗效果，且并发症发生率低、术后恢复快、住院费用少，但部分患者需要综合治疗。

目录

声明

摘要

缩略词语

第一部分：多环粘膜切除术与粘膜下剥离术治疗早期食管癌及癌前病变的临床对比研究

前言

资料与方法

结果

讨论

附表

附图

参考文献

第二部分 内镜下切除术与胸腔镜外科手术治疗早期食管癌的临床对比研究

前言

资料与方法

结果

讨论

附表

参考文献

结论

综述

致谢

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