SWI静脉不对称征在缺血性脑血管病中的临床应用

摘要

本文主要从以下几个部分展开论述:
　　第一部分 单侧颈内动脉/大脑中动脉重度狭窄或闭塞患者SWI与PWI的对比研究
　　背景:中国是脑血管病的高发国家，随着老龄化社会的到来，脑血管病发病率会逐步升高，其中大部分为缺血性脑血管病，是严重危害人们健康的常见疾病。常规磁共振成像(MRI)、扩散加权成像(DWI)及磁共振血管成像(MRA)等成像手段能够为缺血性脑血管病的临床诊断及预后判断提供重要信息，但不能很好地反映脑组织的血流灌注情况。灌注加权成像(PWI)能够早期发现灌注异常区域的脑组织，但需要使用对比剂，操作费时，在临床应用中受到一定的限制。而磁敏感加权成像(SWI)是近年来发展的一种无创性MRI新技术，所显示的静脉不对称征(AVS)能够反映缺血脑组织内脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例，间接反映脑组织的氧摄取分数(OEF)，从而能够反映脑组织的灌注情况，已经在临床工作中得到了一定的应用。
　　目的:分析单侧颈内动脉/大脑中动脉M1段重度狭窄或闭塞患者SWI上AVS的表现情况，并与PWI的相关指标达峰时间(TTP)、平均通过时间(MTT)和脑血流量(CBF)进行比较，以了解SWI的AVS和PWI间是否存在相关性以及AVS能否评价单侧颈内动脉/大脑中动脉M1段重度狭窄或闭塞患者在不同程度缺血状态下的脑组织灌注情况。
　　方法:回顾性分析单侧颈内动脉/大脑中动脉M1段重度狭窄或闭塞患者的临床和影像学资料。所有患者都进行了MRI包括T2WI、DWI、SWI、PWI、颅脑MRA和/或颈部三维对比剂增强磁共振血管成像(3D CE-MRA)等检查。颈内动脉/大脑中动脉M1段狭窄程度根据北美症状性颈动脉内膜切除实验(NASCET)标准进行判断。根据临床资料及影像学表现，将患者分为急性脑梗死、慢性脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)三组。采用半定量的Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)系统对所有患者病变血管侧大脑中动脉供血区SWI的AVS区域，PWI的TTP延长、MTT延长、CBF下降区域和急性脑梗死患者DWI的扩散受限区域分别进行评分。将各组患者的SWI-ASPECTS评分分别与TTP-ASPECTS、MTT-ASPECTS、CBF-ASPECTS评分进行比较。对急性脑梗死患者来说，还将SWI-ASPECTS评分与DWI-ASPECTS评分进行比较，并分析DWI-SWI不匹配和DWI-TTP不匹配、DWI-MTT不匹配、DWI-CBF不匹配间的相关性。
　　结果:68例单侧颈内动脉/大脑中动脉M1段重度狭窄或闭塞患者分为三组，急性脑梗死组24例、慢性脑梗死组23例及TIA组21例。三组患者的平均年龄，性别比例，病变血管部位（颈内动脉/大脑中动脉M1段）及血管状态（重度狭窄或闭塞）差别均无统计学意义（统计量值分别=1.494，0.929，2.382和1.977，P=0.232，0.629，0.702和0.381）。急性脑梗死组患者的SWI-ASPECTS评分与TTP-ASPECTS和MTT-ASPECTS评分相当，差别无统计学意义(Z=-0.961和-0.736，P=0.336和0.462)，SWI-ASPECTS评分分别低于CBF-ASPECTS和DWI-ASPECTS评分，差别有统计学意义(Z=-2.294和-5.214，P=0.022和0.002)。慢性脑梗死组患者的SWI-ASPECTS评分高于TTP-ASPECTS，MTT-ASPECTS和CBF-ASPECTS评分，差别有统计学意义(Z=-5.057，-4.988和-2.158，P=0.000，0.000和0.031)。TIA组患者的SWI-ASPECTS评分高于TTP-ASPECTS和MTT-ASPECTS评分，差别有统计学意义（Z=-5.124和-5.214，P=0.000和0.000），SWI-ASPECTS评分与CBF-ASPECTS评分相当，差别无统计学意义（Z=-1.526，P=0.127）。
　　结论:SWI的AVS能够反映单侧颈内动脉/大脑中动脉M1段重度狭窄或闭塞患者在不同程度缺血状态下的脑组织灌注情况，急性脑梗死、慢性脑梗死和TIA患者SWI的AVS与PWI所匹配的指标有所不同。DWI-SWI不匹配可以作为评价急性脑梗死患者缺血半暗带及良性供血不足区的一个很好的标记。
　　第二部分 急性大脑中动脉供血区脑梗死患者静脉不对称征的相关因素以及与临床预后的关系
　　背景:近年来，磁敏感加权成像(SWI)在缺血性脑血管病方面的临床应用和发展前景越来越受到关注，已经作为一种新的研究方法用来评估脑梗死患者的出血转化、脑动脉内血栓形成、急性脑梗死周围的缺血半暗带和良性供血不足区以及临床预后。有些急性脑梗死患者在SWI上会出现静脉不对称征(AVS)，包括表浅皮层静脉不对称征(ACVS)和深部髓静脉不对称征(AMVS)。然而，ACVS和AMVS出现的病理生理情况十分复杂，其临床意义还尚不清楚。哪些临床和影像学因素会影响急性脑梗死患者SWI上出现ACVS和AMVS也尚未明确。此外，SWI的AVS与急性脑梗死患者病情严重程度和临床预后是否相关还存在着争议。
　　目的:分析急性大脑中动脉供血区脑梗死患者SWI上出现ACVS和AMVS的相关因素以及ACVS和AMVS能否作为判断患者临床预后不良的独立预测因素。
　　方法:回顾性分析发病时间在3天以内的急性大脑中动脉供血区脑梗死患者相关临床资料，包括患者年龄，性别，有无高血压、高脂血症、糖尿病、房颤病史，血小板计数，国际标准化比值(INR)水平，从发病到进行磁共振(MR)检查时间，入院时的美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分。所有患者都进行了扩散加权成像(DWI)、SWI和磁共振血管成像（MRA）检查。脑梗死面积采用半定量的Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)系统进行评价，大脑中动脉狭窄程度或闭塞状态根据心肌梗死溶栓疗法(TIMI)危险评分系统进行分级。根据病变侧大脑中动脉供血区在SWI上是否出现ACVS和AMVS将患者分为不同组别。另外，根据患者发病后3个月的改良Rankin评分(mRS)量表，将所有患者分为临床预后良好（mRS 0-1分）和预后不良（mRS 2-6分）两组。分别比较各个对应组别间患者的临床资料和MRI表现是否存在统计学差别，并对预后良好组和预后不良组患者间差别有统计学意义的指标采用多因素二元Logistic回归分析，判断ACVS和AMVS能否作为判断急性大脑中动脉供血区脑梗死患者临床预后不良的独立预测因素。
　　结果:124例急性大脑中动脉供血区脑梗死患者中男性84例，女性40例，平均年龄64岁。其中83例患者患有高血压，47例患有高脂血症，55例患有糖尿病，25例患有房颤。124例中90例(72.6％)患者在SWI上存在ACVS，在这90例患者中，47例患者同时伴有AMVS。其余34例患者既没有ACVS，也没有AMVS。本研究没有发现仅有AMVS，没有ACVS的患者。根据SWI上是否出现ACVS和AMVS，将患者分为3组:ACVS+、AMVS+组，ACVS+、AMVS-组和ACVS-、AMVS-组。经过统计学分析，从发病到进行MR检查的时间，入院时NIHSS评分，临床预后不良的比例，基于DWI的Alberta卒中项目早期CT评分(DWI-ASPECTS)，大脑中动脉狭窄程度或闭塞状态在三组患者间差别有统计学意义（所有P＜0.001）。经过两两比较，ACVS+、AMVS+组患者比其他两组患者的从发病到进行MR检查时间短，入院时NIHSS评分高，临床预后不良的比例高，DWI-ASPECTS评分小，大脑中动脉狭窄程度重(所有P＜0.01)。ACVS+、AMVS-组患者比ACVS-、AMVS-组患者的DWI-ASPECTS评
　　分小，大脑中动脉狭窄程度重（所有P＜0.001）。从发病到进行MR检查时间，入院时NIHSS评分，临床预后不良比例在ACVS+、AMVS-组与ACVS-、AMVS-组间差别无统计学意义（P=0.179，0.15和0.06）。124例中77例(62.1％)患者临床预后良好，47例(37.9％)患者临床预后不良。预后不良组患者入院时NIHSS评分明显高于预后良好组（P＜0.001），DWI-ASPECTS评分低于预后良好组（P＜0.001）。ACVS和AMVS在预后不良组患者中更常见(P＜0.001)。对预后良好组和预后不良组患者间差别有统计学意义的指标进行多因素二元Logistic回归分析，结果显示入院时NIHSS评分(OR，1.54;95％CI，1.04-2.46;P=0.031)和AMVS（OR，2.37;95％CI，1.23-8.73;P=0.027）能够作为判断急性大脑中动脉供血区脑梗死患者临床预后不良的独立预测因素，而ACVS(OR2.35; 95％CI 0.83-4.55;P=0.36)不能作为判断患者临床预后不良的独立预测因素。
　　结论:急性大脑中动脉供血区脑梗死患者SWI上ACVS和AMVS的出现与大脑中动脉狭窄程度或闭塞状态以及脑梗死的面积有关。AMVS的出现提示急性大脑中动脉供血区脑梗死患者临床预后不良，而ACVS的出现并不能评价患者临床预后。因此，SWI应该成为急性脑梗死患者MRI检查的常规序列。

目录

声明

摘要

符号说明

第一部分 单侧颈内动脉／大脑中动脉重度狭窄或闭塞患者SWI与PWI的对比研究

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

附表

附图

参考文献

第二部分 急性大脑中动脉供血区脑梗死患者静脉不对称征的相关因素以及与临床预后的关系

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

附表

附图

参考文献

综述 磁敏感加权成像在缺血性脑血管病中的临床应用

致谢

攻读学位期间发表的学术论文

学位论文评阅及答辩情况表

English Paper One Comparison of SWI and PWI in patients with severe stenosis or occlusion of unilateral internal carotid artery／middle cerebral artery

English Paper Two Related Factors of Asymmetrical Vein Sign in Acute Middle Cerebral Artery Stroke and Correlation with Clinical Outcome