强制性运动疗法对不同时期脑梗死运动功能恢复的影响及机制研究

摘要

本文主要从以下几个部分展开论述：
　　第一部分 强制性运动疗法对不同时期脑梗死大鼠运动功能恢复的影响及机制研究
　　目的：
　　以“线栓法”建立大鼠脑梗死模型，在此基础上观察不同时点介入CIMT对神经功能评分以及运动功能恢复的影响。同时，观察脑梗死大鼠梗死面积，和脑梗死边缘区神经元细胞的形态学变化，并检测不同康复训练时间点Nogo受体(NgR)，脑源性神经营养因子(BDNF)和神经生长因子(NGF)的变化，从而探讨不同时点介入CIMT促进脑梗死大鼠肢体运动功能恢复的效果及其可能的机制。
　　方法：
　　选择健康雄性SD大鼠作为实验动物，以Longa线栓法建立大鼠大脑中动脉闭塞(MCAO)模型，于造模术后6h对大鼠进行神经功能初步评分，选取神经功能评分为1-3分者纳入本研究。本研究共选取大鼠64只，按照干预方法的不同将实验动物随机分为假手术组、模型组、急性干预组和慢性干预组共4组，每组每时点8只。其中模型组自然恢复，不采取康复训练措施;急性干预组于建模后1天开始进行CIMT训练，慢性干预组于建模后14天开始进行CIMT训练，训练时间均为7天。
　　分别于动物建模后8d和21d分别从各组随机选取8只，按照Zea longa标准进行神经功能评分，采用平衡木实验对各组大鼠肢体运动功能进行检测。同时，计算梗死面积，采用电镜观察神经元细胞的变化，分别采用Western blot和RT-PCR方法检测NgR，BDNF和NGF在蛋白和基因水平的变化。
　　结果：
　　1.神经功能评分结果显示，8d时，四组在神经功能评分间差异具有统计学意义(F=5.32，P=0.013)，两两比较显示，急性干预组得分显著低于模型组和慢性干预组(P＜0.05)，而模型组和慢性干预组间差异无统计学意义（P＞0.05）。而21d时，慢性干预组的得分较8d时明显降低，差异具有统计学意义(t=4.81，P＜0.001)。方差分析结果显示，在21d时，各组间差异仍具有统计学意义(F=3.58，P=0.043)。两两比较显示，急性干预组和慢性干预组的得分显著低于模型组(Q急性vs模型=3.14，P＜0.05;Q慢性vs模型=3.77，P＜0.05)，而急性干预组和慢性干预组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　2.平衡木实验结果显示，8d时，模型组、急性干预组和慢性干预组在平衡木实验评分间差异具有统计学意义(F=8.79，P＜0.001);而进一步的两两比较显示，急性干预组得分显著低于模型组和慢性干预组(Q急性vs模型=5.46，P＜0.01;Q急性vs慢性=4.73，P＜0.01)，而模型组和慢性干预组间差异无统计学意义(Q=0.73，P＞0.05)。21d时，各组在平衡木实验评分间差异具有统计学意义(F=40.43，P＜0.001)。进一步两两比较显示，急性干预组和慢性干预组的得分均明显低于模型组（Q急性vs模型=11.48，P＜0.01;Q慢性vs模型=13.77，P＜0.01）;而急性干预组和慢性干预组间差异没有统计学意义(Q=2.30，P＞0.05)。与8d时相比，急性干预组和慢性组在21d时的平衡木实验得分均明显降低，差异均具有统计学意义(t急性期组＝5.58，P＜0.001;t慢性期组=10.29，P＜0.001);而模型组与8d时差异无统计学意义(t=0.86，P=0.405)。
　　3.形态学观察结果显示，假手术组脑皮质区神经细胞无明显病变，细胞核圆润，核仁清晰，细胞形态清晰可见。细胞间隙正常。模型组8d时神经元固缩明显，核固缩严重，甚至破碎，胞浆空泡样变增多，神经元数量减少，细胞间隙增大，同时伴有炎性细胞的浸润。而21d时与8d相比，病变严重程度差异不大。急性干预组8d时仍然可见神经元数量减少，核固缩，胞浆空泡样变，细胞间隙增大等现象。然而，同模型组和慢性干预组相比，其病变严重程度降低。而21d急性干预组较8d干预组相比，病变程度有所减轻。慢性干预组在8d时与模型组相比无明显差异。而21d时，仍可见细胞核固缩，少量空泡样变细胞，未见明显的炎性细胞。与8d时和急性干预组21d相比病变程度均有所减轻。
　　4.梗死面积计算结果显示，8d时，各组间梗死面积差异具有统计学意义(F=18.76，P＜0.001)，进一步两两比较显示，急性干预组的梗死面积显著低于模型组和慢性干预组（Q急性vs模型=8.407，P＜0.01;Q急性vs慢性=6.014，P＜0.01）。21d时，慢性干预组与8d时相比梗死面积显著减小，差异具有统计学意义(t=6.20，P＜0.001)。21d时，慢性干预组和急性干预组的梗死面积明显小于模型组（Q急性vs模型=10.485，P＜0.01;Q慢性vs模型=12.327，P＜0.01），而慢性期组和急性期组梗死面积差异不大，差异无统计学意义(Q=1.84，P＞0.05)。
　　结论：
　　1、脑梗死后急性期介入CIMT，能够显著改善大鼠肢体运动功能，促进梗死面积的缩小，不会引起病情的恶化。即脑梗死后急性期介入CIMT是安全可靠的。
　　2、脑梗死后慢性期介入CIMT，同样能够显著改善大鼠肢体运动功能，减少梗死面积，刺激BDNF和NGF水平的上调和NgR的下调。两者比较显示，在相同的干预时间前提下，脑梗死后慢性干预组和急性干预组对大鼠运动功能的改善，梗死面积的缩小等方面效果相当，差异不大。
　　3、脑梗死后，既能够刺激神经抑制因子(NgR)的表达的增加，也能够刺激BDNF和NGF等神经生长因子水平的上调。
　　4、脑梗死后，无论是急性期还是慢性期介入CIMT，均能够刺激神经因子(NgR)水平的下调，以及BDNF和NGF等神经保护因子表达的增加。并且CIMT对上述因子的作用具有一定的持续性。以上提示，强制性运动疗法促进脑梗死大鼠运动功能恢复的机制，可能与NgR表达下调，以及BDNF和NGF的表达上调有关。
　　第二部分 强制性运动疗法对不同时期脑梗死患者的上肢运动功能的康复效果分析
　　目的：
　　在第一部分的基础上，进一步从临床角度揭示脑梗死后不同时期介入CIMT对患者上肢运动功能及日常生活能力的影响，旨在为脑梗死后强制性运动疗法的最佳介入时机的选择提供临床依据。
　　方法：
　　本研究选取2015年6月至2016年9月期间，在山东中医药大学附属医院康复医学科进行住院治疗的48例首次患病的脑梗死患者作为研究对象。采用随机数字表法将所有患者随机分为亚急性期强制性运动疗法组(E-CIMT)、慢性期强制性运动疗法组(L-CIMT)和传统康复组（对照组），各16例。分别于治疗前和治疗4周结束后，分别采用上肢动作研究量表(ARAT)、简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价量表(FMA)、改良Barthel指数量表(MBI)评定患者的上肢运动功能水平和日常生活活动能力。采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。
　　结果：
　　1.在纳入的脑梗死患者48例中，剔除1例，脱落失访3例，最终完成研究者44例，总体依从率为91.67％。其中E-CIMT组剔除1例，脱落失访2例，最终13例完成研究;L-CIMT组剔除0例，脱落失访1例，最终15例完成研究;对照组剔除0例，脱落0例，最终16例完成本研究。
　　2.在康复干预前，三组在FMA、ARAT和MBI等指标间得分相当，尽管慢性期组患者的FMA、ARAT和MBI得分大于其他两组，但三组间差异不具有统计学意义(FFMA=0.60,P=0.554;FARAT=0.18,P=0.836; FMBI=1.99,P=0.150)。
　　3.患者上肢运动功能的分析结果显示:干预后，E-CIMT组、L-CIMT组和对照组的FMA和ARAT评分均不同程度的增高，其中对照组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。而E-CIMT组和L-CIMT组治疗前后的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。表明，不论是亚急性期还是慢性期进行CIMT治疗均能够明显提高患者的上肢运动功能。而三组在治疗后FMA和ARAT得分间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。进一步的两两比较显示，E-CIMT组和L-CIMT组均显著高于对照组（P＜0.05），并且E-CIMT组得分也显著高于L-CIMT组，差异也具有统计学意义（P＜0.05）。
　　4.患者日常生活能力的分析结果显示:干预后，E-CIMT组、L-CIMT组和对照组的MBI评分均有所提高，三组在治疗前后差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明无论是强制性运动疗法，还是传统的康复治疗方案均能够提高患者的日常生活能力。治疗后，三组在MBI得分间的差异具有统计学意义(F=27.41，P＜0.001)。进一步的两两比较显示，E-CIMT组和L-CIMT组均显著高于对照组(P＜0.01)，并且E-CIMT组得分也显著高于L-CIMT组，差异也具有统计学意义（P＜0.05）。
　　结论：
　　1.无论亚急性期还是慢性期介入强制性运动疗法，均能够有效促进脑梗死患者上肢运动功能恢复，提高患者的日常生活活动能力，其效果均优于传统的康复治疗。
　　2.从短期效果来看，脑梗死后亚急性期介入CIMT与慢性期相比，具有更好的康复效果。

目录

声明

符号说明

第一部分 强制性运动疗法对不同时期脑梗死大鼠运动功能恢复的影响及机制研究

摘要

前言

实验材料

实验方法

结果

讨论

结论

附表

附图

参考文献

第二部分 强制性运动疗法对不同时期脑梗死患者的上肢运动功能的康复效果分析

摘要

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

附表

参考文献

创新性和局限性

致谢

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