颅内前循环动脉瘤外科治疗的临床研究

摘要

颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大形成的脑血管壁的瘤状突起，是颅内自发性蛛网膜下腔出血的首要因素。首次破裂出血约20％的患者因来不及救治而死亡。
　　显微外科手术和介入手术是临床上治疗破裂动脉瘤的主要两种方式。显微动脉瘤夹闭术既往是动脉瘤治疗的“金标准”，有60多年历史，如何能把动脉瘤夹闭手术做的更微创是开颅手术医生面临的挑战。介入治疗在近些年得到了快速的发展，已成为颅内动脉瘤治疗的重要手段。通常就前循环动脉瘤而言，两种治疗方式疗效相当，但显微外科手术术后复发率低;对于后循环动脉瘤，因动脉瘤位置深在，治疗方式通常首选介入手术;对于高龄患者，亦优先考虑介入栓塞。文献报道动脉瘤栓塞后仍有较高的复发率，研究提示动脉瘤的复发与动脉瘤的栓塞密度有关，栓塞越致密复发率越低。
　　不同部位的动脉瘤有其特点，如何做到动脉瘤的个体化治疗需要去探索。前交通动脉瘤在颅内动脉瘤所占比例最高，因位置深在，多选择介入栓塞治疗，本研究对前交通动脉瘤的个体化栓塞治疗进行了总结分析。另外，目前对于宽颈、不规则动脉瘤多采用支架辅助栓塞，但在出血急性期，支架的应用仍存在一定的风险，包括术中术后血栓事件及出血风险等，而双微导管技术的应用可以避免部分患者的支架应用，基于此，本研究亦对双微导管技术在颅内复杂不规则形动脉瘤治疗中的应用做了回顾性分析。
　　动眼神经麻痹是部分后交通动脉瘤的典型临床表现。介入栓塞和开颅夹闭对动眼神经麻痹的恢复都有一定帮助，但哪种方式对动眼神经麻痹的恢复更有益处仍无定论，在之前文献报道中，因病例数有限，报道的结果也存在差异，本研究对单中心后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹的病例进行了回顾性分析，发现开颅夹闭患者动眼神经麻痹的恢复率更高。
　　对于以上颅内动脉瘤外科治疗中存在的一些问题，本研究对安徽省立医院近4年的临床病例进行回顾性研究，为颅内动脉瘤的外科治疗提供参考。研究分为四个部分:手术夹闭与栓塞治疗后交通动脉动脉瘤所致动眼神经麻痹疗效的比较（第一部分）;眶上外侧入路显微手术夹闭颅内前循环动脉瘤（第二部分）;破裂前交通动脉瘤的个体化介入栓塞治疗（第三部分）;双微导管技术在颅内不规则复杂动脉瘤治疗中的应用（第四部分）。
　　第一部分 手术夹闭与栓塞治疗后交通动脉动脉瘤所致动眼神经麻痹疗效的比较
　　目的：比较手术夹闭和血管内栓塞两种方法治疗后交通动脉动脉瘤(PcomAA)所致动眼神经麻痹(ONP)的疗效及其影响因素。
　　方法：回顾性分析2011年1月-2015年6月，安徽省立医院神经外科收治的52例PcomAA同时伴有ONP患者的临床资料。其中手术夹闭23例，血管内栓塞治疗29例。比较两组患者的年龄、性别、动脉瘤大小、是否破裂、治疗间隔时间、术前ONP程度及术后12个月的ONP恢复程度，采用多因素Logistic分析方法分析影响ONP恢复程度的因素。
　　结果：52例PcomAA瘤患者中，最终ONP完全恢复27例(51.9％)，部分恢复21例(40.4％)，无恢复4例(7.7％)。(1)手术夹闭组23例中，有SAH16例，无SAH7例，最终ONP完全恢复18例(78.3％)，部分恢复5例(21.7％);血管内栓塞组29例中，有SAH18例，无SAH11例，最终ONP完全恢复9例(31％)，部分恢复16例(55.2％)，无恢复4例(13.8％)。(2)对ONP术后恢复情况进行多因素Logistic回归分析，不同的治疗方法是ONP恢复的独立影响因素(OR=0.041，95％CI:0.007～0.261，P＜0.01)。
　　结论：与血管内栓塞比较，手术夹闭使PcomAA导致的ONP恢复疗效更加显著。
　　第二部分 眶上外侧入路显微手术夹闭颅内前循环动脉瘤
　　目的：总结应用眶上外侧入路显微外科手术治疗颅内前循环动脉瘤的经验，分析眶上外侧入路临床应用的可行性、优缺点及术中注意事项，为颅内前循环动脉瘤的显微外科治疗提供一种安全、微创的手术入路。
　　方法：回顾分析2013年1月至2014年6月安徽省立医院采用眶上外侧入路治疗的颅内前循环动脉瘤患者的临床资料（动脉瘤分布、并发症及GOS预后评分等）。
　　结果：62例患者（72个动脉瘤），其中9例为多发动脉瘤，共夹闭动脉瘤72个。预后良好59例，中残1例，2例轻残，无死亡病例。
　　结论：眶上外侧入路较传统翼点入路操作简捷高效，尤其适合应用于Hunt-HessⅢ级以内的动脉瘤患者。
　　第三部分 破裂前交通动脉瘤的个体化介入栓塞治疗
　　目的：总结血管内栓塞治疗前交通动脉瘤的经验和体会，探讨血管内栓塞治疗前交通动脉瘤的疗效和降低并发症发生的方法。
　　方法：回顾分析安徽省立医院神经外科2011年1月-2013年12月血管内栓塞治疗前交通动脉瘤126例。采集的数据包括:性别、年龄、Hunt-Hess分级、动脉瘤分布、治疗时间、手术并发症等。依据Hunt-Hess分级:Ⅰ级22例，Ⅱ级56例，Ⅲ级35例，Ⅳ级13例。
　　结果：本组126患者均予以了血管内栓塞治疗，单导管弹簧圈栓塞107例，支架辅助栓塞11例，球囊辅助栓塞4例，双导管弹簧圈栓塞4例;成功栓塞123例;根据Raymond分级评价动脉瘤栓塞程度，RaymondⅠ级栓塞98例(79.6％)，RaymondⅡ级栓塞25例(20.4％)，患者随访6个月～4年，4例复发，其中3例再次栓塞完全，1例行开颅成功夹闭，无再出血病例。
　　结论：血管内栓塞治疗前交通动脉瘤是一种有效的治疗方法。个体化的治疗，尽可能早的栓塞、较好的栓塞技术、术后早期引流血性脑脊液能降低并发症的发生。
　　第四部分 双微导管技术在颅内不规则复杂动脉瘤治疗中的应用
　　目的：总结双微导管技术在颅内不规则形动脉瘤血管内治疗中的初步经验，探讨其应用的可行性及优势。
　　方法：回顾分析2013年7月-2015年5月间采用双导管技术血管内治疗的不规则形颅内动脉瘤37例病历资料，术后6个月进行随访。采集的数据包括:性别、年龄、Hunt-Hess分级、动脉瘤分布、治疗时间、手术并发症等。
　　结果：采用双微导管技术成功栓塞本组37例动脉瘤，即刻造影显示35例为致密栓塞，2例为近全栓塞。按改良格拉斯哥预后量表评估预后，均恢复良好，无并发症，无死亡病例。半年后随访24例，动脉瘤无复发，血管分支存在、通畅。
　　结论：双微导管技术对于颅内不规则形动脉瘤有着较好的疗效，手术操作简单、提高了致密栓塞率，增加了手术安全性。

目录

声明

摘要

符号说明

第一部分 手术夹闭与栓塞治疗后交通动脉动脉瘤所致动眼神经麻痹疗效的比较

前言

1 研究对象

2 研究方法

3 结果

4 讨论

5 结论

6 参考文献

第二部分 眶上外侧入路显微手术夹闭颅内前循环动脉瘤

1 临床资料

2 结果

4 讨论

5 结论

6 参考文献

前言

1．研究对象和方法

2．结果

3．讨论

4．结论

5．参考文献

第四部分 双微导管技术在颅内不规则复杂动脉瘤治疗中的应用

前言

1 临床资料

2 结果

4 讨论

5 参考文献

综述

致谢

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