自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的临床特点及腔内治疗经验

摘要

背景:
　　自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery,SISMAD)是少见血管疾病，指夹层原发于肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)而非因主动脉夹层累及肠系膜上动脉所致。随着近年来医学影像技术的进步，诊断出越来越多SISMAD。SISMAD确切的病因及发病机制尚不清楚，但其高危因素，如高血压、动脉炎、动脉肌纤维发育不良、吸烟等，得到了学者们的认可。SISMAD最常见的临床表现为突发腹痛，其他症状还包括恶心、呕吐、腹泻等，确诊则依赖于CT血管造影(CTA)。治疗方法主要有三种:保守治疗（禁食、胃肠减压、肠外营养、控制血压等）、血管腔内修复和开腹手术。为了更好地对SISMAD病人进行临床管理，选择合理的治疗方式，学者们根据SISMAD的CTA形态对其进行分型，如Sakamoto分型、Yun分型、Zerbib分型等，但目前尚无统一定论。由于介入手术效果明显、风险小、术后恢复快等优点，已经逐渐成为了治疗症状性SISMAD的主流方法，但在手术适应征、手术方式等方面存在较大争议，特别是近年来多数学者报道了保守治疗治愈了部分SISMAD病人。
　　目的:
　　探讨自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(SISMAD)的临床特点及腔内治疗效果。
　　方法:
　　回顾性分析2008年1月到2017年10月在山东大学齐鲁医院血管外科诊断为自发性孤立性肠系膜上动脉夹层的42例病人的临床资料，其中男性38例，女性4例，年龄(35-69)岁，平均(50.2±6.6)岁。有症状者39例，无明显症状者3例。无症状3例及1例有症状病人接受保守治疗，主要措施包括禁食、胃肠减压、肠外营养、控制血压等;1例因肠坏死行开放手术，术后给予腔内修复治疗;1例诊断为急性SMA栓塞行开放取栓术，术后随访发现形成SISMAD，再行腔内修复术。其余36例均接受一期腔内治疗。
　　腔内修复术之前，所有病例均经CTA确诊，并按照本中心方法分型:Ⅰ型，以SISMAD致真腔狭窄为主或有血栓形成;Ⅱ型，SISMAD假腔扩张形成夹层动脉瘤;Ⅲ型，SISMAD真腔狭窄伴假腔扩张同时存在。根据以上分型，合理选择相应的治疗方式，主要包括球囊扩张成形术、置管溶栓、支架植入、支架联合弹簧圈栓塞等。手术入路主要有三种，经股动脉入路、经肱动脉或桡动脉入路、联合经股动脉和肱动脉入路。手术入路选择主要参考腹主动脉与肠系膜上动脉夹角(θ)，并按以下分型:Ⅰ型θ＞90°;Ⅱ型45°＜θ≤90°;Ⅲ型θ≤45°。比较不同手术入路对不同类型病例介入手术成功率及介入手术时间的影响。术后所有病人均接受正规抗血小板治疗，以防止支架内血栓形成和支架再狭窄等并发症。所有病人均接受术后随访，随访内容有症状改善程度、肠系膜血管CTA评估血管形态等。
　　结果:
　　42例确诊为SISMAD的病人中，男性38例(90.5％)，女性4例(9.5％)，年龄(35-69)岁，平均(50.2±6.6)岁。其中，20例(47.6％)合并高血压;4例(9.5％)合并2型糖尿病;20例(47.6％)合并高血脂;17例(40.5％)合并有同型半胱氨酸(Hcy)明显增高;6例(14.3％)合并冠心病;21例(50％)既往长期吸烟史。有临床症状者39例，主要为腹痛(92.9％)，还分别有1例(2.4％)伴有有恶心呕吐和便血。3例(7.1％)因查体发现，无明显症状。
　　根据Zerbib分型，Ⅰ型2例(4.8％)，Ⅱ型15例(35.7％)，Ⅲ型5例(11.9％)，Ⅳ型1例(2.4％)，V型9例(21.4％)，Ⅵ型10例(23.8％)。按本中心分型方法，Ⅰ型12例(28.6％)，Ⅱ型9例(21.4％)，Ⅲ型21例(50％)。根据腹主动脉与肠系膜上动脉夹角(θ)分型，Ⅰ型5例(11.9％)，Ⅱ型31例(73.8％)，Ⅲ型6例(14.3％)。
　　治疗方式选择方面，3例因查体发现且无明显症状及1例有腹痛症状者接受保守治疗并定期随访。1例因肠坏死急诊开放行“坏死肠管切除术”，术后二期行SISMAD腔内修复术。1例因诊断为“SMA急性栓塞”急诊开放行“SMA取栓术”，术后复查发现SISMAD，并行腔内修复术。其余36例均一期行介入腔内修复术，但因导丝无法选入真腔导致介入手术失败1例，转为保守治疗。
　　腔内修复术术式选择主要参考术前CTA形态和本中心分型方法:覆膜支架植入者15例（Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例），自膨式裸支架植入者20例(Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型12例，Ⅱ型1例及Ⅲ型中有3例接受双重裸支架植入)，其中Ⅰ型有1例同时行SMA置管溶栓术;Ⅱ型有1例同时行动脉瘤体栓塞术。
　　35例成功行一期腔内治疗的病例中，手术入路选择方面，15例经股动脉入路，9例经桡动脉或者肱动脉入路，11例经股动脉+桡动脉或肱动脉。根据腹主动脉与肠系膜上动脉夹角(θ)分型，Ⅰ型5例经股动脉入路均成功。Ⅱ型24例中，经肱动脉或桡动脉入路12例，均成功(100％);经股动脉入路12例中，10例成功(83.3％)，失败2例转为肱动脉入路后成功，两种手术入路手术成功率比较，P=0.239。Ⅲ型6例均采用经肱动脉或桡动脉入路，均成功(100％)。通过比较不同手术入路对介入手术时间影响比较发现，经股动脉入路较桡动脉或肱动脉入路手术时间短(P=0.002)，余无明显差异。
　　随访结果中，3例无症状SISMAD中2例无进展，1例进展为夹层动脉瘤并最终接受腔内修复治疗。1例有症状SISMAD接受保守治疗者出现反复腹痛等临床症状，最终症状好转且CTA显示夹层消失。1例已形成肠坏死行开放手术并二期腔内治疗者因肠坏死死亡。1例因SMA栓塞行开放手术治疗后形成SISMAD并接受腔内治疗。1例腔内治疗失败者随访过程中出现反复发作的腹痛。其余35例成功接受一期腔内治疗者术后症状均消失，支架远端狭窄2例，支架内狭窄1例，无肠缺血及支架闭塞。
　　结论:
　　SISMAD是一种临床少见病，其主要临床表现为腹痛。吸烟、高Hcy是SISMAD等同于高血压、高血脂的高危因素。确诊依赖于腹部CTA，根据影像学检查对SISMAD进行分型有利于指导临床治疗。根据本中心分型方法能有效地指导腔内治疗方式的选择。且腔内介入治疗是治疗症状性SISMAD安全、有效的方法。

目录

声明

摘要

中英文缩略词对照

前言

资料与方法

2．1 研究对象

2．2 研究方法

2．3 治疗方法

结果

3．1 病人特点

3．2 SMA病变特点

3．3 手术结果

3．4 随访结果

讨论

结论

附图及表格

参考文献

综述

致谢

攻读硕士学位期间发表论文及著作