原发性肝癌TACE治疗前营养风险筛查的临床意义及护理营养干预的研究

摘要

第一部分NRS-2002在原发性肝癌患者TACE术前营养风险筛查的应用及临床意义
　　目的：
　　应用NRS-2002对原发性肝癌介入治疗患者进行营养风险筛查，探讨营养风险与肝癌介入治疗患者临床结局包括住院费用、住院时间、术后并发症和生存期，以及临床指标包括白蛋白、前白蛋白的关系;并分析营养风险的影响因素。
　　方法：
　　采用前瞻性、描述性研究设计，选取我院2014年2月至2014年7月148例行TACE治疗的患者为研究对象。入院后记录患者基本信息，对患者进行NRS-2002营养风险筛查及营养支持情况调查，根据筛查结果，分组比较不同性别、年龄、病因、BMI、 ALB、PA、肝功能Child-Pugh分级、BCLC分期的差异，同时分析营养风险对住院时间、医疗费用、术后并发症和生存率的影响。每1-3个月电话或门诊随访一次，共随访18个月。采用logistic回归分析营养风险的影响因素。
　　结果：
　　1、营养风险筛查结果:148例纳入研究的患者，男性营养风险发生率为51.64％，女性为46.15％，差异无统计学意义(P＞0.05);65岁以下年龄组营养风险发生率为44.44％，65岁以上为63.27％，存在差异（P＜0.05）;不同病因间营养风险发生率无差别（P＞0.05）;BMI＜18.5kg/m2患者营养风险发生率为58.82％，18.5kg/m2≤ BMI＜24kg/m2患者营养风险发生率为49.55％，BMI≥24kg/m2患者营养风险发生率为50.00％，差异无统计学意义(x2=0.511，P＞0.05); NRS-2002＜3分患者ALB均值为42.32±4.10 g/L，NRS-2002≥3分为33.77±6.10 g/L，差异有统计学意义（Z值=-8.161，P＜0.01）;NRS-2002＜3分PA均值为155.98±35.39 mg/L，NRS-2002≥3分为98.40±32.34 mg/L，差异有统计学意义（Z值=-8.015，P＜0.01）。肝功能Child-Pugh分级A级患者营养风险发生率为32.00％，B级为89.58％，差异有统计学意义(P＜0.05)，BCLC分期A期、B期、C期患者营养风险发生率分别为40.00％、46.43％、58.21％，差异有统计学意义(P＜0.05)。
　　2、临床结局结果:NRS-2002＜3分的患者平均住院天数为5.07±1.60天，NRS-2002≥3分的患者平均住院天数为6.47±2.02天，差异有统计学意义（t=-4.655，P＜0.05）;NRS-2002＜3分的患者平均医疗费用为16306.60±3458.16元，NRS-2002≥3分的患者平均医疗费用为21194.46±4806.03元，差异有统计学意义(t=-7.116，P＜0.05); NRS-2002＜3分患者并发症发生率为65.75％，NRS-2002≥3分的患者并发症发生率为76.00％，差异无统计学意义(Z=-1.368，P=0.171)。肝癌介入治疗患者6月、12月、18月生存率分别为89％、79％和58％。应用Kaplan-Meier单因素生存分析并进行Log-rank检验，结果显示NRS-2002评分与患者介入术后生存率显著相关（P＜0.05）。
　　3、肝癌患者营养风险与临床各指标Logistic回归分析结果:BCLC分期、ALB、PA是营养风险的影响因素，而病因、Chlid-Pugh分级、BMI均不是营养风险的影响因素。
　　4、肝癌患者介入治疗前营养支持率为20.27％（30例），其中肠内营养支持0例，肠外营养支持30例。
　　结论：
　　1、肝癌患者TACE治疗前营养风险发生率为50.68％，应重视TACE术前对患者营养状况的评估。
　　2、存在营养风险的TACE治疗患者平均住院时间长、住院费用高、生存率低，但未显示与患者术后并发症的发生有关，还需进一步研究。
　　3、肝癌患者年龄越大、肝功能越差、BCLC分期越高、ALB水平越低、PA水平越低，营养风险发生率越高，而与患者的性别、病因、BMI无关。Logistic回归分析结果显示，TACE治疗患者营养风险的影响因素主要为BCLC分期、ALB水平、PA水平。
　　第二部分护理营养干预措施对原发性肝癌患者TACE治疗的效果研究
　　目的：
　　1、了解肝癌介入治疗患者营养与饮食需求。
　　2、调查并描述肝癌介入治疗患者生活质量，验证出院后实施营养饮食护理干预措施对患者肝功能、营养风险发生率及生活质量的影响。
　　方法：
　　采用方便取样法，对2013年12月至2014年4月期间在我院肝脾内科、肝脾外科、介入科门诊及病房曾接受TACE治疗患者142例，通过自制调查问卷，了解患者营养饮食需求及期望的健康教育方式。根据调查结果，选取2014年6月至2015年1月间肝脾内科肝癌介入治疗患者105位，随机分为对照组53例，干预组52例。干预组在接受常规治疗与护理的基础上，实施护理营养干预措施，对照组只接受常规治疗与护理措施。收集两组患者入院时、出院后1个月、出院后3个月的基本信息资料、肝功能(ALT、AST、GGT和ALB)、营养风险筛查结果、生活质量（采用EORTC QLQ-C30量表调查）结果。
　　结果：
　　1、肝癌介入治疗患者营养需求水平较高。需求最大的是围手术期饮食注意事项(98.60％)，其次是推荐或者限制摄入的食物(95.80％)和预防并发症的饮食要点(88.70％)。对于健康教育方式，老年与非老年患者都认为宣传手册是良好健康教育形式(P＞0.05)，并都能接受一对一、病友经验交流的健康教育方式(P＞0.05)。
　　2、TACE治疗后，两组患者肝功能ALT、AST、GGT在术后一个月、三个月复查时与术前比较均无统计学差异（P＞0.05），两组ALB值都呈现先下降后回升的趋势，但在第三个月时干预组ALB值较对照组明显升高(P=0.048)。
　　3、肝癌介入治疗患者生活质量较差。总体健康状况评分较低，功能领域分值最高的是社会领域，最低的是情绪功能;症状领域，恶心呕吐症状随着治疗结束逐渐减轻，但疼痛、疲倦仍会持续影响患者生活质量;6个单一条目中，食欲丧失与失眠对患者构成最大困扰，两组患者均有不同程度的经济压力。
　　4、实施护理营养干预措施，与对照组相比，干预组患者营养风险干预前、术后一月、术后三月发生率分别为50％、50％、44％，对照组患者营养风险干预前、术后一月、术后三月发生率分别为52％，54％，50％，差异无统计学意义。EORTC QLQ-C30量表中，干预组患者食欲增进(P＜0.05)、便秘发生少（P＜0.05），并在功能领域有不同程度的改善(P＜0.05)。
　　结论：
　　1、TACE治疗可造成患者肝功能损伤，但1月左右基本恢复至术前水平。营养干预措施三个月后可改善患者ALB水平，结果还需扩大样本量及干预时间进一步验证。
　　2、肝癌介入术后患者生活质量普遍不高。据EORTC QLQ-C30量表，功能领域中情绪功能得分最低;症状领域中术后疲倦与疼痛持续影响患者生活质量;6个单一条目中，食欲丧失对患者生活质量影响最大。
　　3、通过出院后为时3个月的延续性护理营养干预措施，干预组与对照组营养风险发生率虽无统计学意义，但干预组营养风险发生率呈现下降趋势，并在一定程度上改善干预组患者生活质量，尤其在增进食欲和改善便秘上，随着干预时间的延长可改善干预组患者躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能和认知功能。

目录

摘要

中英文缩略词对照表

第一部分 NRS-2002在原发性肝癌患者TACE术前营养风险筛查的应用及临床意义

1 前言

2 研究对象与方法

3 结果

4 讨论

5 结论

第二部分 护理营养干预措施对原发性肝癌患者TACE治疗的效果研究

1 前言

2 方法

3 结果

4 讨论

5 结论

6 研究局限性

参考文献

综述 肝硬化营养状况影响因素与评估方法研究进展

附录

致谢

攻读学位期间发表的学术论文

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